Злокачествено новообразувание като акрален меланом е относително рядко, което представлява около 5-10% от общия брой случаи на меланом. Тази кожна неоплазма е по-често срещана при представители на негроидната (40-70%) и монголоидната раса (29-46%). Представителите на кавказката раса представляват 2–8%. Клиничната картина на това заболяване е изключително лоша, в резултат на което туморът се диагностицира доста късно, когато протичането му започва да се усложнява.

Каква е тази патология?

Акралният или акрално-лентигинозният меланом е отделен вид меланом. По-често тази патология се развива върху кожата под нокътните плочи в областта на нокътното легло, на подметките, дланите, което прави възможно разграничаването й от други видове меланоцитни новообразувания. Това заболяване прогресира бавно, като правило се открива в случаите, когато структурата на нокътя започне да се срутва или образуват възли в областта на неоплазмата..

Причини за появата на акрално-лентигинозен меланом

Основната причина за развитието на това заболяване са мутациите в генетичния апарат на нормалните клетки, в резултат на което те се прераждат и започват злокачествени процеси. По принцип меланомите се образуват от анормални клетки на горния слой на кожата (епидермис) или от пигментни клетки на меланоцити. Фактори като контакт с канцерогени, прекомерна ултравиолетова радиация, условия на околната среда и начин на живот водят до появата на генетични мутации. В случай на акрален меланом има определени рискови групи, при които заболяването се появява по-често. Те включват:

  • чернокожи хора - честотата на акрално-лентигинозния меланом е до 70%;
  • постоянна травма и субунгвален кръвоизлив;
  • патологията е по-често при мъже над 60 години.

Сред азиатските народи неоплазмата най-често се среща на японски..

Клиничната картина на акрално-лентигинозния меланом

При този вид тумор на практика няма изразени клинични симптоми и следователно тази патология често се бърка с други заболявания, например с брадавици, онихомикоза, подногтеви хематоми. В резултат на това туморът се диагностицира на по-късни етапи, когато заболяването прогресира и отдалечените тъкани станат злокачествени..

Основният признак на неоплазма е появата на петна от черен, синкав или тъмнокафяв цвят. Те се издигат над нивото на кожата, повърхността им е неравна и различна от нормалната кожа. В зависимост от местоположението на петната, има три вида акрално-лентигинозен меланом:

  • подногтен;
  • палмарно-плантарна;
  • меланом на лигавиците.
Акрално-лентигинозният меланом в ранните стадии се проявява с малки черни петна.

Характеристиките на всички форми са представени в таблицата:

ИзгледЛокализацияРанни симптомиПризнаци за прогресияУсложнения
Подъезична формаПатогенните огнища се появяват на палците и краката.В областта на нокътното легло се появява тъмно петно, което постепенно засяга всички слоеве на нокътната плоча.С нарастването на нокътя петното може също да се приближи до свободния ръб. Засегнатите области на нокътя често се разрушават, деформират и по тях се появяват язви.При тежка язва е възможна вторична инфекция.
Палмарно-плантарен типРъце, кракаСиньо-черни или черно-кафяви петна. Границите на патологичните огнища са ясни, формата е неправилна.Те растат постепенно, като по размер могат да достигнат 10―12 см в диаметър.В много случаи меланомът от този тип се бърка с брадавица, което води до забавяне на диагнозата и късно лечение..
Меланом на лигавицитеВ носа или устата.Придружени от запушване на носа, кървене, поява на тъмни петна по лигавиците.
Обратно към съдържанието

Опасности и потенциални рискове

Опасността при акрално-лентигинозния меланом е същата като при други злокачествени новообразувания. Тази концепция включва метастази, растеж на тумор дълбоко в близките тъкани, неговото разпадане и улцерация. Често рискът от усложнения се дължи на късното диагностициране на новообразуването. При подногтевата форма на заболяването туморът разрушава нокътната плочка, в резултат на което нокътът започва да се лющи. С дълъг ход започват да се появяват възли в патологичния фокус, което показва усложнение на процеса.

Акрално-лентигинозният меланом се изследва въз основа на кръвни тестове, хистология и апаратно изследване. Обратно към съдържанието

Методи за диагностика на акрално-лентигинозен меланом

Първо, външен преглед на новообразуването се извършва от лекар с помощта на лупа или микроскоп, за да се определи възможният характер на патологията, точните й граници, състоянието на ръбовете и цвета. Освен това те прибягват до лабораторни методи за изследване: идентифициране на туморни маркери в кръвта и определяне нивото на ензима лактат дехидрогеназа. Последното проучване позволява да се определи нивото на злокачественост на процеса и наличието на отдалечени метастази.

Освен това е задължително хистологично изследване на тъканите на новообразуването. Като допълнителни изследователски методи се използват рентгенови лъчи, ЯМР или КТ, ултразвук. Те ви позволяват да определите наличието или отсъствието на метастази в други органи..

Принципи на лечение на новообразувания

Основният метод за терапия на акрално-лентигинозен меланом е хирургическа намеса и отстраняване на новообразуването. В този случай туморът се изрязва заедно с близките тъкани, за да се предотврати повторната поява на болестта. В случай на дълбока инвазия на тумора може да се наложи присаждане на кожата на мястото на операцията. Ако лимфните възли са засегнати от метастази, възлите също се отстраняват заедно с тумора. В зависимост от тежестта на процеса, локализацията и разпространението на неоплазмата, преди или след операцията, на пациентите се препоръчва курс на химиотерапия или лъчетерапия.

Невъзможно е да се излекува акрално-лентигинозен меланом с лекарства.

Прогноза за оцеляване и по-късен живот

Благоприятната прогноза се дължи на нивото на злокачественост на процеса, продължителността на хода и наличието на метастази. В случай на тумор от първи етап прогнозата е относително благоприятна: петгодишната преживяемост е 85%. При наличие на метастази и по-злокачествен ход прогнозата се намалява до 50–30%. В единични случаи, при наличие на отдалечени метастази, прогнозата за оцеляване пада до 15%. Според някои доклади преживяемостта и прогнозата за субунгвалния меланом са по-благоприятни, отколкото при палмарно-плантарния меланом. Такива разочароващи резултати често се дължат на късното диагностициране на заболяването. Ето защо, в случай на промени в кожата, трябва незабавно да се консултирате с дерматолог..

Акрален лентигинозен меланом

Делът на акралния лентинозен меланом варира значително в различните региони на света. Според нашите наблюдения, акралният меланом се среща при 10,5% от пациентите. Сред пациентите с акрален лентигинозен меланом преобладават жените (76%) на средна възраст (48,3 години). Туморите са по-често локализирани в областта на стъпалото (74%), от които 22% са подногтеви меланоми. В по-голямата част от случаите акралният меланом се развива de novo. Обикновено грешките при диагностицирането на меланома се появяват при акрални лентигинозни меланоми. При субунгвалните локализации на меланома честотата на медицинските грешки достига 25–60%. Систематичният анализ на причините за късното откриване на кожен меланом, включително неговите акрални форми, клинични и тактически грешки на лекари от неонкологичен профил, обсъждане на такива грешки на съвместни интердисциплинарни конференции и срещи на научни и практически общества с онколози имат за цел да допринесат за формирането на онкологична бдителност и по-ранна диагностика на злокачествени тумори на кожата.

Делът на акралния лентигинозен меланом варира значително в различните региони на света. Според нашите наблюдения, акралният меланом се среща при 10,5% от пациентите. Сред пациентите с акрален лентинозен меланом преобладават жените (76%) на средна възраст (48,3 години). Туморите са по-често локализирани в областта на стъпалото (74%), от които 22% са подногтеви меланоми. В по-голямата част от случаите акралният меланом се развива de novo. Обикновено грешките при диагностицирането на меланома се появяват при акрални лентигинозни меланоми. При субунгвалните локализации на меланома честотата на медицинските грешки достига 25-60%. Систематичният анализ на причините за късното откриване на кожен меланом, включително неговите акрални форми, клинични и тактически грешки на лекари от неонкологичен профил, обсъждане на такива грешки на съвместни интердисциплинарни конференции и срещи на научни и практически общества с онколози имат за цел да допринесат за формирането на онкологична бдителност и по-ранна диагностика на злокачествени тумори на кожата.

През 1976 г. R.J. Рийд за първи път описва акрален лентигинозен меланом и отбелязва по-високото му разпространение сред чернокожите [1]. Делът на акралния лентигинозен меланом варира значително в различните региони на света, дори като се вземат предвид разликите в дизайна на събирането на информация в редица скорошни проучвания.

В голямо американско проучване на популацията [2] беше установено, че в структурата на общата честота на рака, акралният меланом съставлява 2–3%, пет- и десетгодишната преживяемост достигат съответно 80,3 и 67,5% (за сравнение: при меланома като цяло - Съответно 91,3 и 87,5%).

В структурата на случаите в централните и североизточните части на Бразилия от 2000 до 2010 г. делът на акралния лентигинозен меланом е 10,6% [3].

Според британски изследователи [4], честотата на акралния лентигинозен меланом не зависи от степента на инсолация, болестта е еднакво често срещана сред представители на светлокожите и тъмнокожите субпопулации.

Според резултатите от китайско проучване [5], сред пациентите, кандидатствали през 2006–2010. към Пекинския център за рак за меланом, 41,8% са имали акрален лентигинозен меланом.

Данните за разпространението на кожния меланом са в съответствие с резултатите от други азиатски проучвания [5–7], но се различават по ендемични области, в които делът на акралния лентигинозен меланом възлиза на 2–3% [8, 9].

Разпространението на акралния лентинозен меланом в Турция (13,2%) е по-високо, отколкото в западните страни [10].

Според нашите наблюдения [11], акралният меланом се среща при 10,5% от пациентите. Повечето от тях са жени (76%) на средна възраст (48,3 години). Туморите са по-често локализирани в областта на стъпалото (74%) (фиг. 1-3), от които 22% са подногтеви меланоми (фиг. 4) и в повечето случаи се развиват de novo [4, 12, 13].

По-често грешките при диагностицирането на меланома се появяват именно при акрален лентигинозен меланом, а при субунгвалните локализации на меланома честотата на медицинските грешки е 25-60% (фиг. 4) [11, 14].

И.В. Селюжицки и др. [14] наблюдава 18 пациенти с субунгвален меланом (2,5% от всички пациенти с кожен меланом) в продължение на 15 години. Във всички случаи бяха засегнати първият пръст на ръцете и краката, последният два пъти по-често. В същото време предишното механично увреждане не във всички случаи служи като провокиращ фактор за развитието на меланом. Времето от появата на първите симптоми на заболяването до хоспитализацията в онкологична болница варира от два месеца до пет години, по-често една до две години. Преди хоспитализация, пациентите под наблюдението на дерматовенеролози и хирурзи са получавали амбулаторно лечение, където освен лечение на предполагаемата микоза, паронихия, врастнал нокът, панариций, подногтен хематом, антимикробна или антимикотична терапия. След неуспешна консервативна терапия, нокътната плочка е отстранена при 14 пациенти без последващо хистологично изследване на тъканите на нокътното легло. Освен това при трима пациенти тази операция е извършена в педикюрната стая. В повечето случаи пациентите са насочени към онколог с напреднала клинична картина, четири от тях за увеличаване на регионалните лимфни възли.

Субънгвалният меланом в началните етапи на развитие обикновено се проявява като тъмно подногтно петно ​​или надлъжни кафяви или тъмносини ивици. По-нататък по хода на ивиците се появяват пукнатини върху нокътната плоча, последвани от нейното унищожаване до пълно отхвърляне, бърз растеж на гранулации на нейно място, понякога гъбовидни, синкаво-черен цвят с инфилтрация на подлежащите и околните тъкани (фиг. 5). Има увеличение на регионалните лимфни възли.

G.T. Кудрявцева и др. [12] проследи 13 пациенти със субунгвален меланом. Десет от тях са имали напреднал стадий на заболяването в началото на лечението, анамнеза за една или две погрешни диагнози и нито едно морфологично проучване..

Според други автори [15], подногтевите варианти в началния етап на туморния процес клинично изглеждат като меланонихия. Според получените резултати, във всички случаи на субунгвален меланом е имало частичен или пълен лизис на матрицата на ноктите, при 76% - екзофитни, грудкови израстъци. Във всеки втори случай лезиите бяха амеланотични..

Според Т.Н. Борисова и Г.Т. Kudryavtseva [16], която проследи 58 пациенти с меланом на кожата с акрални локализации, периодът от момента на забележимо прогресиране на промените до началото на специфичното лечение е средно 2,5 години. Около 70% от пациентите са получили лечение, предписано от дерматолози и хирурзи за различни диагнози (панариций, калус, подногтен или субепидермален хематом, микоза). При осем (14%) пациенти лезията е от амеланотичен характер, което прави клиничната диагноза още по-трудна. При почти всички пациенти акрал лентигинозният меланом се развива de novo, само един пациент е имал меланонихия повече от 20 години.

Следоперативното хистологично изследване показва наличие на тънък (под 1 mm) меланом само в пет (9%) случая - стадий IA. Етап IB се наблюдава в 14% от случаите (фиг. 6). При 50,6% от пациентите меланомът на кожата е диагностициран на етап II, при 21% - на етап III.

Причината за грешки при диагностицирането на акрален лентигинозен меланом и последващите неадекватни тактики на лечение може да бъде комбинация от акрален лентигинозен меланом с други кожни заболявания в областта на стъпалото [11, 13]. Следователно дерматолозите, фокусирайки се върху по-позната кожна патология (фокална хиперкератоза, микоза на краката, онихомикоза, хронична хиперкератозна екзема, кератодермия), не придават значение на пигментираните новообразувания.

Често (до 25,0% от случаите) на амбулаторните етапи на диагностика, акралният лентигинозен меланом се бърка с пиогенен гранулом. Тази доброкачествена съдова неоплазма на кожата, обикновено възникваща точно в акралните области, след травма върху клинично непроменена кожа в процеса на еволюция може да промени типичния си червеникаво-черешов цвят и да придобие виолетово-син и дори тъмнокафяв оттенък (фиг. 7).

Кървенето на неоплазмата, образуването на хеморагични кори на повърхността, добавянето на вторична инфекция и появата на признаци на възпаление обективно усложняват визуалната диференциална диагноза. При липса на надеждни диференциално диагностични клинични критерии единственото правилно тактическо решение на лекар, който не познава метода на дерматоскопията, е да насочи пациента към дерматовенеролог за дерматоскопско изследване, след това към онколог в онкологично заведение, където в зависимост от конкретната клинична ситуация ще бъде извършен допълнителен диагностичен преглед с цел проверка на диагнозата.

Систематичен анализ на причините за късното откриване на кожен меланом, включително неговите акрални форми, клинични и тактически грешки на лекари от неонкологичен профил, тяхното обсъждане на съвместни интердисциплинарни и / или научни конференции с онколози ще допринесе за формирането на онкологична бдителност и по-ранна диагностика на злокачествени тумори на кожата.

Акрален лентигинозен меланом

Определение. Акрален лентигинозен меланом, развиващ се в областта на нокътното легло.

Историческа справка. Подногтевият меланом е описан за първи път от Джонатан Хътчинсън през 1886 г. под името "меланотичен престъпник".

Етиология и патогенеза на подногтевия меланом. Обикновено тази форма на меланом се развива от матрикса на ноктите. Участието на UV в развитието на субунгвален меланом е малко вероятно, тъй като UV светлината не прониква в нокътната плоча на пръстите. Смята се, че в 23-44% от случаите се развива подногтен меланом след травма на нокътната фаланга. Тази разпоредба обаче остава противоречива. Пациентите със фамилен синдром на диспластични невуси имат по-висок риск от развитие на субунгвален меланом.

Честота. Сред всички кожни меланоми подногтевата форма се среща в 3,5% от случаите, в европейските страни - в 1-3%. Подуването на първите пръсти на ръцете и ръцете е по-често (80% сред подногтевите меланоми).

Възраст и пол. Средната възраст в началото на този меланом е 55,4 години (възрастова граница - 20-90 години). По-често се среща при мъжете, отколкото при жените.

Елементи на обрива. В стадия на радиален растеж подногтевият меланом изглежда като кафява надлъжна линия (широка повече от 3 mm) върху нокътната плоча. Меланомът може да бъде прекъсната ивица с неравен цвят. В етапа на вертикален растеж нокътната плочка се повдига от тумора, докато се появяват болка, повишена и повишена пигментация, надлъжно разцепване и дегенерация на нокътя.

Впоследствие се образуват язви и нокътната плочка е почти напълно унищожена. Симптомът на Gutchinson (пигментация в областта на задния епонихиум) се счита за страховит и патогномоничен признак, свързан с напреднал стадий на меланома.

Субънгвален меланом

Локализация на субунгвалната форма на меланома. В 58% от случаите субунгвален меланом на ръката се открива на 1-ви пръст. Подногтевият меланом се развива по-често на ръцете, отколкото на краката, съотношението е 3: 2. На краката подногтевият меланом също се локализира предимно на първия пръст, по-рядко на втория и третия пръст. Някои автори обясняват причината за тази локализация с факта, че когато са локализирани на ръката, първите пръсти са по-склонни да бъдат изложени на повишено излагане на НЛО и наранявания. Това е и причината за по-честото локализиране на субунгвалния меланом на ръката, отколкото на стъпалото..

Хистологичната диагноза често се поставя на късен етап от развитието на меланома поради погрешно тълкуване на клиничните признаци. В 50% от случаите забавянето на хистологичната диагноза е 9 месеца. Средната дебелина на тумора след отстраняването му е 4,8 mm и в 79% от случаите нивото на инвазия според Clark е IV. Биопсията е златният стандарт за потвърждаване на диагнозата субунгвален меланом.

Трудно е да се диагностицира тази форма на меланом в ранните етапи на развитие поради относително ниската идентификация и трудността при получаването на диагноза.

а - Субънгвален меланом на 1 пръст, калус на 2 пръст.
б - Отблизо на този меланом.

Диференциална диагноза на подногтен меланом. Субънгвалният меланом трябва да се разграничава от субунгвалния хематом. Когато последното съществува, нокътната плочка служи като вид клапан, който задържа кръвта в нокътното легло. Меланомът се характеризира с разпространението на пигмента в самата нокътна плочка, в кутикулата и върху гръбната повърхност на пръста. В допълнение, надлъжната меланонихия, меланоцитен невус, пиогенен гранулом или дори онихомикоза с пигментация или кръвоизлив могат да имитират меланом. Пример за диференциална диагноза между меланом и хематом е следното клинично наблюдение.

На 29-годишна пациентка с подногтеви хематоми в първите пръсти е поставена диагноза меланом. Следните фактори позволиха да се изключи тази диагноза: появата на лезия непосредствено под два нокътя на различни крака; появата на промени в ноктите след носене на нови обувки; няма преход на пигментация към кожата около нокътя (съществуващият фокус на пигментация върху страничния хребет вдясно е меланоцитен невус, възникнал в детството); лезии се появиха преди 2 месеца (през това време подногтевият меланом може да се прояви като изразени промени: повдига или унищожава нокътната плочка, на кожата около нокътя се появява пигментация).

Прогнозата може да бъде благоприятна при ранна диагностика на субунгвален меланом, тъй като съществува възможност за радикално хирургично лечение. Локализацията на тумора на пръстите на крайниците обаче често е придружена от преходна и мълниеносна прогресия на заболяването. Петгодишната преживяемост за тази форма на меланом варира от 16 до 87%. Кожният меланом с тумор с дебелина по-малка от 1,5 mm има висока петгодишна преживяемост.

Лечение на субунгвален меланом. Традиционно от 1886 г. основният метод на лечение е хирургичната ампутация на нивото на метакарпалната кост. Такива операции завършват, като правило, с дисфункция на крайника и козметичен проблем. По-късно се появяват работи, насочени към запазване на функцията на крайника, но не и влошаване на прогнозата, за което се предлага да се пренесе нивото на ампутация по-дистално.

През 1992 и 1994г. беше доказано, че няма разлика в преживяемостта при пациенти с ампутация, извършена на нивото на метакарпалната кост и на междуфалангеалното ниво. В бъдеще бяха обсъдени и варианти с частична резекция на дисталната фаланга с подногтен меланом и отклонение от границите на тумора на различни разстояния от 1 до 4 cm.

а - Субънгвален хематом на първия пръст на левия крак при 29-годишен пациент.
b - Субънгвален хематом на 1-ви пръст на десния крак при същия пациент.

Акрален лентигинозен меланом

Акрален лентигинозен меланом - специална форма на меланом (честотата на проява е 10% от други прояви на злокачествени тумори).

Не притежава изразени клинични прояви (за разлика от други видове меланоми).

Форми на проявление: петно ​​с неправилни ръбове с кафяво-черен (или червеникаво-кафяв) цвят.

Размери на акрален лентигинозен меланом: диаметърът варира от 2 до 2,5 cm.

Места на дислокация - участъци от кожата, непокрити с косми:

  • длани;
  • легла за нокти;
  • под ноктите на краката;
  • стъпалата на краката (стъпалата);
  • граница на лигавиците и кожата (анален канал, гениталии, уста).
  • цветни раси (чернокожи, азиатци) - 50-70% от случаите на заболяването;
  • възрастни мъже (след 60-65 години).
  • ранни метастази;
  • често наблюдаваната среда на меланома с вторични метастатични възли (сателитите са образувания, разположени на разстояние 3 см един от друг; преходните метастази са възли, които са разположени между зоните на регионалните метастази и първичния тумор в кожата).

Acral lentiginous меланом често изглежда така:

  • плантарни брадавици;
  • гъбична инфекция на нокътя - онихомикоза;
  • подногтен хематом.

Субунгвалната форма на акралния лентигинозен меланом най-често засяга големите пръсти на краката и ръцете.

Често акралният лентигинозен меланом се диагностицира със закъснение поради трудната визуализация на тумора и спецификата на неговата локализация.

Акрален лентигинозен меланом: текущо състояние на проблема

Проблеми с онкологията, 2015

Автори: Мяснянкин М.Ю., Гафтон Г.И., Анисимов В.В., Мацко Д.Е., Имянитов Е.Н., Семилетова Ю.В..

1. FSBI "Изследователски институт по онкология на името на Н. Н. Петров "Министерство на здравеопазването на Русия, Санкт Петербург

2. GBUZ "Санкт-Петербургски научен и практически център за специализирани видове медицинска помощ (онкологичен)" Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Санкт Петербург

Годишно в света се регистрират около 2 милиона пациенти с онкологични заболявания на кожата, сред които меланомът е само 3-5%. Именно този тумор обаче има доста агресивен ход и е основната причина за смърт при пациенти с рак на кожата [1, 3, 41]. Средногодишният темп на нарастване на заболеваемостта от меланом в света е около 5% и се счита за един от най-високите сред злокачествените новообразувания от всички локализации, на второ място след рака на белия дроб [1, 3]. В Руската федерация заболеваемостта от кожен меланом в периода от 2000 до 2010 г. се е увеличила от 3,18 на 3,95 случая на 100 хиляди население. Средногодишният темп на растеж е бил 1,99%, а общото увеличение на честотата е 21,81% [3]. Прави впечатление, че честотата на заболеваемост продължава да нараства сред населението, както от кавказката раса, така и от другите раси [36, 39].

Известно е, че навременната ранна диагностика на меланома и адекватното му лечение може да постигне стабилно излекуване при 90% от пациентите. [2, 53]. Въпреки факта, че кожният меланом е тумор с визуална локализация, повече от една трета от пациентите се консултират с онколози в по-късните стадии на заболяването [52, 68]. Първичният меланом с локализации по кожата на пръстите, междудигиталните пространства, ходилата, дланите, нокътните плочи е особено труден за ранна диагностика [11, 22, 46]. В медицинската литература семиотиката на меланомите от тези локализации е очевидно недостатъчно проучена и осветена..

Следователно целта на този преглед е да се анализира настоящото състояние на проблема с меланомите на гореописаните локализации, а именно, акрален лентигинозен меланом (ALM).

Терминология

Терминът "акрален лентигинозен меланом" в научната литература се тълкува нееднозначно. В повечето публикации се смята, че ALM се локализира върху кожата на дланите и ходилата, пръстите и нокътното легло, докато други автори включват гръбните повърхности на кожата на ръката и краката в този термин [31, 58]. В исторически план руски изследвания използват първото определение [3, 23].

Първото клинично описание на акралния лентигинозен меланом е направено през 1834 г. от Бойер А. [12]. Авторът е диагностициран с субунгвален меланом (ПМ) на петия пръст на дясната ръка при 58-годишен мъж. През 1886 г. J. Hutchinson описва меланома на подногтевото легло и го нарича "престъпник меланотичен" поради визуалното му сходство с последното. Първоначално авторът описва: „... внимателно наблюдение на ръба на възпалената ивица, границата на въглено-черен цвят, всичко това, ако е леко забележимо, е достатъчно за поставяне на диагноза. Виждал съм поне половин дузина такива случаи. Изискваше се ранна ампутация... ”[26]. През 1976 г. RJ Reed добавя отделен клиничен и морфологичен тип - акрален лентигинозен меланом към вече известните големи клинични и морфологични подтипове на меланома - повърхностно разпространяващ се меланом, злокачествено лентиго и нодуларен меланом, което по-късно е потвърдено от редица автори [25, 46, 62] ALM се локализира върху кожата на пръстите, дланите, ходилата и нокътното легло и има определени хистологични характеристики (виж по-долу). Трябва да се помни, че други подвидове меланоми могат да се появят и върху кожата на горните локализации [13, 25, 40, 50]. ALM обаче трябва да се разглежда отделно поради неговите клинични и морфологични характеристики [16, 31, 58].

Епидемиологични особености

Според литературата ясно се проследяват расовите различия в честотата на ALM [28, 58]. В германско многоцентрово проучване делът на пациентите с АЛМ е 7% от всички пациенти с меланом на кожата [31]. Докато в проучване на японски лекари, делът на ALM достига 77% от всички диагностицирани случаи на кожен меланом [58]. Не сме открили такива изследвания в Руската федерация в наличната литература. В африканските и афро-американските проучвания има най-висок процент на кожен меланом, локализиран в непигментирани области, а именно стъпалата, дланите, пръстите и нокътното легло [34]. По този начин ALM е най-често срещаният тип меланом в негроидната и монголоидната раса [28, 58, 32, 62, 63].

Етиология

Въпреки факта, че нокътната плочка представлява определена пречка за ултравиолетовите лъчи, излагането на слънце е доказан рисков фактор за меланома на кожата [2, 3, 41, 60]. Механичната травма е също толкова важен етиологичен фактор. В проучване на S. Kuchelmeister et al., 17% от пациентите отбелязват появата на тумор след предишно увреждане на кожата, а 21% са свързани с нараняване на пръста [31]. Високият процент ALM върху палците и пръстите на краката може да обясни важната роля на травмата в етиологията на подногтевия меланом (PM), който се разглежда като специален случай на ALM [58]. Всъщност редица автори в чуждестранната литература отбелязват развитието на ПМ след травма [43, 60]. Повечето изследователи обаче не се придържат към такава причинно-следствена връзка [13, 19, 51]. Според Д.А. Hudson et al., Ролята на травмата на ноктите като етиологичен фактор е идентифицирана само в 20% от случаите [11, 25], в друго проучване на H. Takematsu et al., В 44% [62]. M. Mohrle, H.M. Hafner (2002) приписва ролята на травмата на етиологията на PM поради факта, че той може да инициира пролиферацията на меланоцити и последващото им злокачествено заболяване [42].

Семиотика

Началото на заболяването се характеризира с появата на кафяво-черни петна или линейни ивици под нокътната плоча. Разпространението на пигментация върху кожата на нокътните гънки и върховете на пръстите, описано от Hutchinson [26], традиционно считано за важен симптом на PM [31 62]. Подногтевите меланоми често започват с кафяво до черно обезцветяване на нокътя и последващо удебеляване, разцепване или разрушаване на нокътната плоча. Под нокътната плочка се забелязва неравномерно, хиперпигментирано нокътно легло, което преминава в тъмнокафяв цвят [58]. Някои автори смятат, че знакът на Hutchinson е най-важният симптом на субунгвалния меланом [7, 31]. Според Х. Такемацу 31% от ПМ започват с пигментирани ивици, последвани от отхвърляне на нокътната плочка и улцерация на нокътното легло [62].

ПМ в 33% от случаите може клинично да се представи като пигментирана форма [11, 22, 67], което значително усложнява визуалната диагностика. За съжаление, клинично погрешната диагноза не е необичайна при пациенти с АЛМ [15, 30, 31, 40, 60]. По този начин, незнанието на ALM семиотиката може да доведе до забавяне на диагнозата, което води до прогресиране на туморния процес. ALM често погрешно се разглежда като брадавица, калус, гъбични заболявания, хипергранулация, подногтеви хематоми, кератоакантоми, незарастващи язви, чуждо тяло, невус, врастнал нокът [60]. Според редица автори средният интервал от време от появата на първите признаци на АЛМ до посещение на лекар е 2,5 години [31, 63]. На по-късни етапи визуално ALM представлява подобна на плака формация на кафяв или черен цвят с неясни контури, неравномерно оцветяване.

Редица чуждестранни автори са предложили клинична диагностична скала в точки, която определя индикациите за диагностична биопсия (Таблица 1) [59].

Таблица 1. Система за клинично оценяване

Рисков факторТочки
Възраст (50-70 години)1
Етническа принадлежност (Азия, Африка)1
Пигментирани ивици (кафяво / черно)2
Ширина на лентата (повече от 3 mm)2
Рамка на ивица (размазана)2
Значката на Hutchinson (наличност)3

Според авторите високорисковата група се състои от пациенти, които са набрали 5 или повече точки. Тези пациенти се нуждаят от биопсия на променената област на нокътното легло. Най-често срещаната система за оценка на повишения риск от развитие на субунгвален меланом е абревиатурата ABCDEF, която описва PM [33]:

- „А“ означава възрастта (възрастта) с пиковата честота през петото, шестото и седмото десетилетие от живота, както и имената на етнически групи (афроамериканци, хора от азиатски произход и индианци, т.е. индийци), чиито представители представляват една трета от случаите на субунгвално меланоми.

- "B" означава цвят, кафяв или черен (кафяв, черен) и ширина (широчина) от 3 mm или повече.

- С показва оцветяване на нокътната лента или липса на промяна след адекватно лечение.

- "D" означава цифрата като най-често срещаната област на лезията.

- "E" означава удължаване (удължаване) на пигмента до проксималната и / или страничната гънка на нокътя (знак на Hutchinson).

- "F" показва фамилна или лична история на диспластичен невус или меланом.

Всички тези клинични системи допринасят за ранното откриване на толкова трудно диагностицируемо заболяване [17, 30, 47, 63].

Клинични проявления

Ранните етапи на ALM се характеризират с хоризонтална фаза на растеж. Този етап е последван от пробив на базалната мембрана, който бележи следващия етап на развитие - вертикален растеж [7]. По този начин този подтип меланом се характеризира клинично с двуфазен растеж, с по-бързо прогресиране от напълно плоска маса към всички слоеве на кожата, отколкото се наблюдава при други подтипове. Няколко публикации отбелязват, че улцерацията на тумора се наблюдава по-често при ALM, отколкото при други видове меланом. ПМ възниква от кожата на нокътното легло и може да се простира до нокътните гънки [58].

ALM се развива по-често при пациенти в напреднала възраст [31, 60, 63]. По отношение на възрастовото разпределение, ALM е подобен на злокачественото лентиго, където пикът настъпва през седмото десетилетие от живота на пациентите, докато повърхностното разпространение и нодуларният меланом достигат връх до шестдесетгодишна възраст [31, 57]. Средната възраст на ALM варира от 55 до 68 години в европейските страни [31, 33]. В азиатските страни пиковата честота настъпва през шестото десетилетие от живота при мъжете и жените [58, 63]. Мъжете страдат два пъти по-често от жените [31, 35, 60, 63]. В Европа честотата на ALM при мъжете е по-малка [31, 60].

Според T. Kuchelmeister и сътр. ALM се локализира върху кожата на краката в 87% от случаите (подметка, 57%; нокътно легло, 5%) и на ръцете в 23% (дланта, 1%; нокътното легло, 14%) [31 ]. По този начин кожата на подметката е много по-често засегната от дланта [27, 47, 60]. Нокътното легло е особено често място на ALM, с честота 16-19% [31, 63]. За разлика от палмарно-плантарния меланом, подногтевите меланоми се появяват по-често в ръцете, отколкото в краката [17, 31, 47, 63]. В японските изследвания броят на подногтевите меланоми на пръстите е 62-72%, на пръстите на краката 28-38%, докато на палеца на крака и палеца е локализиран при 82% [62, 63].

Морфологични особености

Морфологично ALM имат свои собствени характеристики. Във фазата на радиален растеж кожните лезии се характеризират с акантоза, растеж на роговия слой, поява на съдов модел и лентигинозно разпространение на атипични меланоцити по протежение на базалния епидермис на границата на тумора [31, 22, 48]. Интраепидермалният компонент на ALM включва големи атипични меланоцити с голям брой често полиморфни ядра и нуклеоли и цитоплазма, пълна с меланинови гранули [58, 63]. Такива меланоцити в базалния слой участват в сложни дендритни процеси [63]. Във фазата на вертикален растеж туморните възли често съдържат предимно вретеновидни клетки и са свързани с развитието на фиброзна тъканна реакция [63]. Възловият компонент на екзофитните тумори се характеризира с туморни клетки под формата на гнезда и тенденция към миграция в роговия слой [17, 31]. В 33% от случаите ПМ са непигментирани форми [11, 22]

Както при другите видове меланоми, имунохистохимията за протеин S-100, HMB-45 и MART-1 (известен също като Melan-A) са от голямо диагностично значение при поставянето на диагнозата на АЛМ. S-100 протеин (95% положителен) е по-чувствителен маркер от HMB-45 (80%) или MART-1 (70%) [28]. Въпреки това, S-100 протеино-отрицателни ALM се откриват в 12% [4]. HMB -45 в по-голям процент от случаите корелира добре със съдържанието на меланин, отколкото S-100. HMB -45 отрицателни случаи се срещат във всички непигментирани случаи на акрален меланом [28]. Меланомните клетки също експресират виментин [4, 28]. Освен това при ALM може да се открие фокално оцветяване на антицитокератин CAM5.2 и протеини на епителната мембрана [28].

Поради уникалната анатомия на нокътното легло и дермата, съседни на надкостницата на дисталната фаланга, е трудно да се класифицират лезиите въз основа на нивото на инвазия според Кларк [33, 47]; следователно, тази система, установена за меланоми на кожата, не е много подходяща за ПМ поради разликата в морфологията на кожата. Структурата на кожата тук има редица характеристики. В областта на леглото папиларният слой на дермата е много добре развит. Образува множество надлъжни хребети и жлебове, успоредни един на друг; те се дублират с гребени и жлебове върху нокътната плочка, образувайки индивидуален модел за всеки човек. Кръвоносните съдове преминават през жлебовете; поради местоположението си при различни заболявания или наранявания, хеморагичните елементи под ноктите изглеждат като удари. Ретикулярният слой на дермата съдържа голям брой влакна на съединителната тъкан, някои от които са разположени успоредно, а други са перпендикулярни на нокътя. Последните достигат периоста на дисталната фаланга на пръста и се свързват с него, образувайки фиксиращ лигаментен апарат. Над папиларния слой на дермата лежи епидермиса на леглото. За разлика от самата кожа тук практически не се срещат междинни слоеве - бодливи, гранулирани и блестящи, при които трябва да протичат процесите на кератинизация, а роговият слой е представен от нокътната плочка. Под свободния си ръб епителът на леглото преминава в кожата на пръста.

Редица изследователи предложиха модифицирана система, която запази дефиницията на Кларк за нива I и V, но произволно дефинирани нива II, III, IV, използвайки измервания в милиметри [16, 33, 63]. Определение Бреслоу - измерване на най-дебелата част на меланома от повърхността на непокътнатия епител до най-дълбоката запазена точка на инвазия. За ALM, както и за кожни меланоми, се използва седмото издание на Американския съвместен комитет по рака (AJCC), публикувано през 2009 г., което комбинира микростадирането на първичната лезия въз основа на дълбочината на инвазия на Кларк, дебелината Тумор на Breslow, наличие или липса на язва.

Молекулярно генетични особености

Изследвания, използващи сравнителна геномна хибридизация (–CGH–) меланоми, разкриха няколко геномни области (11q13, 22q11-13, 5p15) с анормално усилване в ALM [8, 56]. Значителен напредък в разбирането на молекулярните механизми на меланома е свързан с появата на данни за нехомогенното разпределение на молекулярните нарушения при меланоми с различна локализация [18]. Най-известното свързано с меланома генетично събитие е активирането на гена BRAF, който кодира серин-треонин протеин киназа [10, 14]. Такива мутации са най-характерни за меланомите, разположени в зони на кожата, скрити от излагане на слънце - в тези случаи честотата на BRAF увреждане е повече от 60%. BRAF-отрицателните кожни меланоми често съдържат мутация на друг онкоген, а именно NRAS [69]. За разлика от кожните меланоми, лигавичните и акралните меланоми се характеризират със значителна честота на активиране на рецепторната тирозин киназа KIT [18, 23]. От съществено значение е вече да са разработени специфични инхибитори за всеки от горните мутирали протеини, а антагонистите на BRAF и KIT вече са широко използвани в клиничната практика [Eggermont et al., 2014].

Молекулните характеристики на ALM не са проучени в достатъчна степен - основната пречка за информативните изследвания е относителната рядкост на този тип меланом. Характеристика на ALM се счита за ниската честота на BRAF мутации - в повечето проучвания тя е в диапазона от 0 до 15-17%. [23, 71] В същото време приблизително всеки шести ALM съдържа активиран KIT рецептор: това отваря определени терапевтични перспективи, тъй като специфичен KIT инхибитор, иматиниб, се превърна в един от най-лесно достъпните таргетни лекарства през последните години. [14, 70] Степента на мутация на NRAS е 15-17%; по-специално, наскоро бяха публикувани резултатите от успешни опити на инхибитори на серин-треонин киназа MEK при пациенти с NRAS-свързан меланом [70,71].

Диагностика

Навременната диагностика и радикалното лечение допринася за благоприятна прогноза [17, 47]. Изисква се диференциална диагноза с не-неопластични заболявания, като онихомикоза, травма, гнойни грануломи, паронихия, хемангиоми, невуси, хематоми и други [27]. Редица автори твърдят, че знакът на Хътчинсън и промяната в нокътя са достатъчни за диагностициране на ПМ [9, 17]. Продължаващият линеен или надлъжен растеж на тъмни ивици под нокътя показва злокачествен процес. Има резултати от изследвания на забавена диагноза на ПМ, достигащи средно 24 месеца и повече [55]. Тъй като меланоцитите в нокътното легло са по-малко плътни и не произвеждат меланин, има голяма вероятност от амелотична форма, което също може да усложни диагнозата [11, 22, 46, 47]. Според едно проучване само 7% от пациентите с ПМ са диагностицирани като стадий I, докато началният стадий е настъпил при 80% от пациентите с меланом на кожата на ствола [47]. Златният стандарт при диагностицирането на тази онкопатология на кожата е биопсия на засегнатата област [17, 29], която позволява да се постигне морфологична верификация на процеса, след като е получен материал както за цитологично, така и за хистологично изследване. Пациентите с тъмен цвят на кожата и ясни лезии на надлъжна меланонихия на няколко нокти обикновено се нуждаят само от наблюдение. При лица със светла кожа е необходима биопсия, ако върху нокътя има единична тъмна лента. Биопсия на най-тъмната област на пигментираната лента се извършва в рамките на нокътното легло до надкостницата с отстъп от засегнатата област от поне 3 mm, за да се вземе предвид страничният растеж на тумора. Препоръчва се отстраняване на част или на цялата нокътна плочка [17, 47], а биопсията се извършва само чрез операция, докато биопсията на трепин, електрическата коагулация или кюретаж на нокътната плочка не позволяват точно стадиране на меланома и могат да стимулират развитието на злокачествен процес [17, 63]. Позволена е втора биопсия, ако първоначалният материал не е бил достатъчно информативен [17, 29].

Лечение и резултати

Оперативното лечение е от решаващо значение за ALM. Традиционно от 1886 г. радикална операция за PM е ампутация или дезартикулация на засегнатите пръсти, а за ALM върху кожата на дланите и ходилата, ампутация на нивото на метатарзалните и метакарпалните кости, в случай на увреждане на интердигиталните пространства, се правят планарни резекции на крака или ръката [ 26]. Това обаче води не само до сериозна дисфункция на крайника и козметичен дефект, но и не осигурява стабилно излекуване [24, 26, 49]. През 1992-1994 г. две проучвания показват, че дългосрочните резултати от лечението на пациенти при извършване на дезартикулация на нивото на метакарпофалангеални и метакарпофалангеални стави със затваряне на дефекта със свободен кожен клапан от едната страна или планарни резекции от другата не се различават [24, 49]... В работата си П.К. Finli et al., Отразени сходни резултати от преживяемостта на пациента със същия характер на операции за ALM [21]. В проучване, проведено в Германия, M. Moehrle et al., (2003) отразява резултатите от "функционални" операции при ALM, които включват изрязване на тумора с отместване от 10 mm и частична резекция на дисталната фаланга [43]. Те стигнаха до заключението, че по-близкото ниво на отстраняване на фалангата, което се наблюдава при ампутация на цялата дистална фаланга, не води до намаляване на общия процент на преживяемост и увеличаване на честотата на рецидиви. Въпреки това, работата на T. Cohen et al., (2008) показва, че такива операции имат голяма вероятност за локален рецидив и впоследствие пациентът може да се нуждае от ампутация на по-високо ниво [17]. Известно е, че когато границите на ексцизия на меланома се намалят, рискът от локален рецидив се увеличава значително [64]. Изследователи, използвали микрографската техника на Mohs за хирургично лечение, която позволява точно да се определят минималните граници на резекция чрез цялостно интраоперативно хистологично изследване на ръбовете на резецирания фрагмент [44], постигнаха по-добър козметичен ефект чрез намаляване на количеството на резекция на тъканите, но висок процент на локален рецидив [17]. Въпреки това, Z. Matrai et al., (2009) публикува резултати, които показват, че използването на конфокална флуоресцентна микроскопия, спектроскопия и съвременни имунохистохимични технологии за спешно хистологично изследване дава възможност да се използва техниката на Mohs за изрязване на ALM и меланоми in situ. [6, 38, 54, 71]. През 2013 г. J.T. Nguyen et al., В Annals of Plastic Surgery, публикува резултатите от лечението на субунгвален меланом в клиниката Mayo, според която изрязването на тумора с помощта на техниката на Mohs и безплатното присаждане на кожа не води до влошаване на резултатите от лечението в сравнение с ампутацията на фаланга. Y. Veronesi et al., В своето проучване установиха, че общата преживяемост и периодът без заболяване на пациенти с ALM не зависят от отместване от 1 cm, когато туморът е изрязан с предполагаема дълбочина на тумора под 1 mm [66]. Според C.M. Balch et al., С дълбочина на лезията от 1 до 4 mm, когато туморът се изрязва, 2 см отстъп от тумора е достатъчен [5]. J.M. Thomas et al., Отразяват в своите произведения висок риск от локален рецидив с вдлъбнатина от 1 cm в сравнение с 3 cm, така че те предлагат отстъп от 3 cm за лезия от 2 mm или повече в дълбочина [64]. Регионални метастази според O'Leary et al., Първичният тумор при пациенти с ALM в лимфните възли се среща в 30% от случаите. [47] В повечето европейски страни биопсията на сентинелни лимфни възли е стандартната процедура за откриване на скрити метастази в регионалните лимфни възли [20, 65]. Ролята на биопсията на сентинелния възел и селективната дисекция на лимфни възли обаче остава противоречива. J.A. O'Leary et al. Не показват значително увеличение на резултатите от 5-годишната преживяемост на пациенти с ПМ с междинна дебелина на тумора (0,76-4 mm) със селективна профилактична лимфаденектомия. [47]. Ако е включен сентинелният лимфен възел, незабавната лимфаденектомия подобрява преживяемостта без заболяване [45].

Анализ на наблюденията на различни изследователи ни позволява да заключим, че ALM има доста голям потенциал за локален рецидив след хирургично отстраняване, което значително влошава прогнозата на заболяването (Kuchelmeister C, Schaumburg-Lever G, Garbe C) (2000). По въпросите на хирургичното лечение на АЛМ на кожата има широк спектър от мнения от обосновката на щадящите „функционални“ хирургични интервенции до обемни осакатяващи операции. Но при сегашното състояние на проблема е трудно да се очаква специална ефективност от използването на който и да е метод за лечение, във връзка с което сложният ефект върху тумора и тялото като цяло може да бъде най-приемлив. Въпреки това, данните за използването на комбинирани и сложни методи на лечение по отношение на ALM в наличната литература не са идентифицирани..

Прогностични фактори

В наличната литература има малко популационни проучвания за преживяемост на пациенти с ALM, използващи мултивариатен анализ. Според литературните данни прогнозата за ALM оставя много да се желае. Първичният акрален лентигинозен меланом има висок потенциал за агресивно протичане на заболяването, упорито прогресиране на процеса в случаите на напреднали форми. Всичко това може да се обясни с описаната по-горе късна диагноза, пол, раса, прогресия на тумора, дебелина на тумора по време на диагнозата, наличие на туморни язви, ниво на инвазия според Кларк, локално разпространение в костта [17, 24, 47]. Според T. Cohen et al., При едномерния анализ относителният риск от смърт при мъжете надвишава този при жените с 1,7 пъти [17]. Дебелината на тумора Breslow е най-важният прогностичен фактор за това заболяване [17, 47]. В проучване на T. Cohen et al. (2008) Нивата на Clark за инвазия IV и V са открити при 33 от 49 пациенти по време на диагностицирането [17]. В същото проучване средната дебелина на тумора на Breslow е 3,5 mm. Има обаче някои изследвания, които показват, че ALM може да протича по-агресивно, независимо от дебелината на тумора [31]. В проучване на немски специалисти 63 от 64 пациенти (98,5%) с плантарен меланом впоследствие са имали регионални метастази [22]. Същото проучване показа, че резултатите от 5-годишната преживяемост на субунгвалния меланом са се увеличили от 53% през 1982-1989 г. до 83% през 1990-2000 г., вероятно поради ранната онкологична бдителност на ALM и оптимизирането на методите на лечение [22]. В работата на H. Takematsu et al., В групата пациенти с АЛМ, 5-годишната преживяемост е била 40% и се определя от дълбочината на инвазия и състоянието на регионалния лимфен апарат [62]. Въпреки това, според Sutherland C.M. и др., 5-годишната преживяемост е 18% [61]. В проучване на T. Cohen et al., В група от 49 пациенти с ALM показват по-неблагоприятни резултати от 5-годишната преживяемост, когато са локализирани на пръстите на краката, отколкото в ръката (40% срещу 72% 5-годишна преживяемост) [17].

По този начин, въз основа на литературните данни, може да се заключи, че ALM е независима и независима агресивна нозологична форма на заболяването. Остава спорен въпрос по отношение на окончателната идея за диагнозата ALM, а именно как може да се достави ALM, морфологичен или клиничен [31, 47].

Трябва да се признае, че понастоящем няма ясни препоръки за диагностика и лечение на такова агресивно протичащо злокачествено новообразувание. За оценка на прогнозата на АЛМ са необходими бъдещи проучвания, използващи клинични насоки и критерии, включително генетична информация. Но при настоящото състояние на проблема е трудно да се очаква специална ефективност от използването само на един хирургичен метод на лечение. Очевидно е, че трябва да се разработят сложни методи за лечение на пациенти с АЛМ..

Статии За Левкемия