Болколечението при рак е един от водещите методи за палиативни грижи. С подходящо облекчаване на болката на всеки етап от развитието на рака, пациентът получава реална възможност да поддържа приемливо качество на живот. Но как трябва да се предписват болкоуспокояващи, за да се предотврати необратимо унищожаване на личността от наркотични вещества и какви алтернативи на опиоидите предлага съвременната медицина? Всичко това в нашата статия.

Болката като постоянен спътник на рака

Болката в онкологията често се появява в по-късните стадии на заболяването, като първоначално причинява значителен дискомфорт на пациента и впоследствие прави живота непоносим. Около 87% от пациентите с рак изпитват болка с различна тежест и се нуждаят от постоянно облекчаване на болката.

Болката от рак може да бъде причинена от:

  • самият тумор с увреждане на вътрешните органи, меките тъкани, костите;
  • усложнения на туморния процес (некроза, възпаление, тромбоза, инфекция на органи и тъкани);
  • астения (запек, трофични язви, рани от залежаване);
  • паранеопластичен синдром (миопатия, невропатия и артропатия);
  • противоракова терапия (усложнение след операция, химиотерапия и лъчетерапия).

Болката от рак също може да бъде остра или хронична. Появата на остра болка често показва рецидив или разпространение на туморния процес. Обикновено има изразено начало и изисква краткотрайно лечение с лекарства, които дават бърз ефект. Хроничната болка в онкологията обикновено е необратима, има тенденция да се засилва и поради това изисква продължителна терапия.

Болката от рак може да бъде лека, умерена или тежка по интензивност..

Болката от рак също може да бъде класифицирана като ноцицептивна или невропатична. Ноцицептивната болка се причинява от увреждане на тъканите, мускулите и костите. Невропатична болка поради увреждане или дразнене на централната и / или периферната нервна система.

Невропатичната болка възниква спонтанно, без видима причина, и се усилва с психо-емоционални преживявания. Те са склонни да отслабват по време на сън, докато ноцицептивната болка не променя естеството си..

Медицината може да управлява повечето видове болка доста ефективно. Един от най-добрите начини за овладяване на болката е модерен, цялостен подход, който съчетава лекарства и нелекарства за облекчаване на болката от рак. Ролята на облекчаване на болката при лечението на онкологични заболявания е изключително важна, тъй като болката при пациенти с рак не е защитен механизъм и не е временна, причинявайки на човек постоянно страдание. Анестетичните лекарства и техники се използват, за да се предотврати негативното въздействие на болката върху пациента и, ако е възможно, да се поддържа социалната му активност, да се създадат условия, близки до комфортни условия на живот.

Избор на метод за облекчаване на болката при рак: препоръки на СЗО

Световната здравна организация (СЗО) разработи тристепенна схема за облекчаване на болката при пациенти с рак, която се основава на принципа на последователност на употребата на лекарства в зависимост от интензивността на болката. Много е важно незабавно да започнете фармакотерапия при първите признаци на болка, за да предотвратите трансформацията й в хронична. Преходът от стъпка към стъпка трябва да се извършва само в случаите, когато лекарството е неефективно дори при максималната си доза.

  1. Първият етап е лека болка. На този етап на пациента се предписват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Те включват добре познатия аналгин, аспирин, парацетамол, ибупрофен и много други по-силни лекарства. Режимът на прием се избира въз основа на характеристиките на заболяването и индивидуалната непоносимост към определени лекарства. Ако лекарство от тази група не даде желания ефект, не трябва незабавно да преминавате към наркотични болкоуспокояващи. Препоръчително е да изберете следващото ниво на аналгетик според градацията на СЗО:
  • парацетамол - 4 пъти на ден, 500-1000 mg;
  • ибупрофен - 4 пъти на ден, 400-600 mg;
  • кетопрофен - 4 пъти на ден, 50-100 mg;
  • напроксен - до 3 пъти на ден, 250-500 mg.
Когато предписвате НСПВС, трябва да се има предвид, че те могат да причинят кървене в стомашно-чревния тракт, поради което облекчаването на болката чрез силно увеличаване на дозата е неприемливо.
  1. Вторият етап е умерена болка. На този етап към НСПВС се добавят слаби опиати като кодеин, трамадол (трамал) за облекчаване на раковата болка. Тази комбинация спомага за значително подобряване на ефекта на всяко лекарство. Комбинацията от неопиоидни аналгетици с трамадол е особено ефективна. Трамадол може да се използва като таблетка или инжектира. Инжекциите се препоръчват за тези пациенти, при които таблетките трамадол причиняват гадене. Възможно е да се използва трамадол с дифенхидрамин в една спринцовка и трамадол с реланий в различни спринцовки. Когато анестезирате с тези лекарства, е задължително да контролирате кръвното налягане..
    Използването на слаби опиати заедно с НСПВС помага да се постигне облекчаване на болката с използването на по-малко лекарства, тъй като те засягат централната нервна система, а НСПВС - в периферната.
  2. Третият етап е силна и непоносима болка. Предписвайте "пълни" наркотични аналгетици, тъй като лекарствата от първите две стъпки нямат необходимия ефект. Решението за назначаването на наркотични аналгетици се взема от съвета. Морфинът обикновено се използва като наркотик. В някои случаи назначаването на това лекарство е оправдано, но трябва да се помни, че морфинът е силно пристрастяващо лекарство. Освен това, след като го използвате, по-слабите аналгетици вече няма да дадат желания ефект и дозата на морфина ще трябва да се увеличи. Ето защо, преди назначаването на морфин, анестезията трябва да се извърши с по-малко мощни наркотични аналгетици, като промедол, бупронал, фентонил. Приемането на наркотични лекарства за анестезия трябва да се извършва стриктно по часовник, а не по искане на пациента, тъй като в противен случай пациентът може да достигне максималната доза за кратък период от време. Лекарството се прилага орално, интравенозно, подкожно или трансдермално. В последния случай се използва лек за анестезия, импрегниран с аналгетик и залепен върху кожата.

Интрамускулните инжекции на наркотични аналгетици са много болезнени и не осигуряват равномерно усвояване на лекарството, така че този метод трябва да се избягва.

За да се постигне максимален ефект, заедно с аналгетиците трябва да се използват адювантни лекарства като кортикостероиди, антипсихотици и антиконвулсанти. Те засилват ефекта на облекчаване на болката, когато болката е причинена от увреждане на нервите и невропатия. В този случай дозата на болкоуспокояващите може да бъде значително намалена..

За да изберете правилния метод за облекчаване на болката, първо трябва да оцените болката и да изясните нейната причина. Болката се оценява чрез словесен разпит на пациента или чрез визуална аналогова скала (VAS). Тази скала е 10-сантиметрова линия, на която пациентът отбелязва нивото на болка, изпитвана от „без болка“ до „най-болезнена“.

При оценката на болката лекарят трябва да се съсредоточи и върху следните показатели за състоянието на пациента:

  • особености на туморния растеж и връзката им със синдрома на болката;
  • функциониране на органи, които влияят върху човешката дейност и качеството на живот;
  • психическо състояние - тревожност, настроение, праг на болката, общителност;
  • социални фактори.

В допълнение, лекарят трябва да направи анамнеза и да проведе физически преглед, включително:

  • етиология на болката (туморен растеж, обостряне на съпътстващи заболявания, усложнения в резултат на лечението);
  • локализация на огнища на болка и техния брой;
  • време на поява на болката и нейното естество;
  • облъчване;
  • история на управление на болката;
  • наличието на депресия и психологически разстройства.

Когато предписват анестезия, лекарите понякога допускат грешки при избора на схема, причината за която се крие в неправилното идентифициране на източника на болка и нейната интензивност. В някои случаи това се дължи на вината на пациента, който не иска или не може правилно да опише болката си. Типичните грешки включват:

  • назначаването на опиоидни аналгетици в случаите, когато може да се откаже от по-малко мощни лекарства;
  • неоправдано увеличаване на дозата;
  • грешен режим на прием на болкоуспокояващи.

С добре подбраната схема на анестезия личността на пациента не се разрушава, докато общото му състояние се подобрява значително.

Видове локална и обща анестезия в онкологията

Общата анестезия (аналгезия) е състояние, характеризиращо се с временно спиране на болковата чувствителност на целия организъм, причинено от ефекта на лекарствата върху централната нервна система. Пациентът е в съзнание, но липсва повърхностна чувствителност към болка. Общата анестезия премахва съзнателното възприемане на болката, но не блокира ноцицептивните импулси. За обща анестезия в онкологията се използват главно фармакологични лекарства, приемани през устата или чрез инжектиране..

Местната (регионална) анестезия се основава на блокиране на чувствителността към болка в определена област от тялото на пациента. Използва се за лечение на болкови синдроми и в комплексната терапия на травматичен шок. Един от видовете регионална анестезия е нервна блокада с локални анестетици, при която лекарството се инжектира в областта на големите нервни стволове и сплетения. Това елиминира чувствителността към болка в областта на запушения нерв. Основните лекарства са ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спиналната анестезия е вид локална анестезия, при която разтвор на лекарството се инжектира в гръбначния канал. Анестетикът действа върху нервните корени, което води до анестезия на частта от тялото под мястото на пункцията. В случай, че относителната плътност на инжектирания разтвор е по-малка от плътността на цереброспиналната течност, тогава е възможна анестезия над мястото на пункцията. Препоръчва се да се инжектира лекарството до прешлен Т12, тъй като в противен случай може да се наруши дишането и активността на вазомоторния център. Точен индикатор за проникването на анестетик в гръбначния канал е изтичането на течност от иглата на спринцовката.

Епидуралните техники са вид местна упойка, при която анестетиците се инжектират в епидуралната, тясно пространство извън гръбначния канал. Облекчаването на болката се причинява от запушвания на гръбначните корени, гръбначните нерви и директния ефект на болкоуспокояващите. Това не засяга нито мозъка, нито гръбначния мозък. Анестезията обхваща голяма площ, тъй като лекарството се спуска и издига по епидуралното пространство за много значително разстояние. Този тип облекчаване на болката може да се прилага веднъж през иглата на спринцовката или няколко пъти през инсталирания катетър. Подобен метод, използващ морфин, изисква доза, която е в пъти по-малка от дозата, използвана за обща анестезия..

Невролиза. В случаите, когато на пациента се показва постоянна блокада, се извършва процедура за невролиза на нервите, базирана на денатурация на протеини. С помощта на етилов алкохол или фенол се унищожават тънки чувствителни нервни влакна и други видове нерви. Ендоскопската невролиза е показана при синдром на хронична болка. В резултат на процедурата е възможно увреждане на околните тъкани и кръвоносни съдове, поради което се предписва само на пациенти, които са изчерпали всички други възможности за анестезия и с очаквана продължителност на живота не повече от шест месеца.

Въвеждане на лекарства в миофасциални тригерни точки. Точките за задействане са малки уплътнения в мускулната тъкан в резултат на различни заболявания. Болки се появяват в мускулите и фасциите (тъканната лигавица) на сухожилията и мускулите. За анестезия се използват лекарствени блокади с използване на прокаин, лидокаин и хормонални агенти (хидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативната блокада е един от ефективните местни методи за облекчаване на болката в онкологията. Обикновено те се използват за облекчаване на ноцицептивната болка и могат да се прилагат във всяка част на вегетативната нервна система. За блокади се използват лидокаин (ефект 2-3 часа), ропивакаин (до 2 часа), бупивакаин (6-8 часа). Вегетативната блокада на лекарства също може да бъде единична или курс, в зависимост от тежестта на синдрома на болката.

Неврохирургичните подходи се използват като метод за локална анестезия в онкологията, когато палиативните лекарства не могат да се справят с болката. Обикновено тази намеса се използва за унищожаване на пътищата, по които болката се предава от засегнатия орган към мозъка. Този метод се предписва рядко, тъй като може да причини сериозни усложнения, изразяващи се в нарушена двигателна активност или чувствителност на определени части на тялото..

Контролирана от пациента аналгезия. Всъщност този вид аналгезия може да включва всеки метод за облекчаване на болката, при който самият пациент контролира консумацията на аналгетици. Най-често срещаната му форма е употребата у дома на ненаркотични лекарства като парацетамол, ибупрофен и други. Способността самостоятелно да реши дали да увеличи количеството на лекарството или да го замени при липса на резултат дава на пациента чувство за контрол и намалява тревожността. В стационарни условия контролираната аналгезия се отнася до инсталирането на инфузионна помпа, която доставя доза интравенозно или епидурално болкоуспокояващо средство на пациента всеки път, когато натисне бутон. Броят на доставките на лекарства на ден е ограничен от електрониката, това е особено важно за облекчаване на болката с опиати.

Облекчаването на болката в онкологията е един от най-важните проблеми на общественото здраве по света. Ефективното управление на болката е основен приоритет, формулиран от СЗО, заедно с първичната профилактика, ранното откриване и лечението на заболяването. Назначаването на вида болкотерапия се извършва само от лекуващия лекар, независим избор на лекарства и тяхната дозировка е неприемливо.

Как съвременните клиники извършват облекчаване на болката в онкологията: етапи, лекарства и технологии

Дори тези, които за щастие никога не са се справяли с рак, знаят, че силната болка е задължителен симптом на рака. В по-късните етапи болката става толкова силна, че никакви обичайни лекарства не могат да помогнат. За облекчаване на болката в онкологията са разработени специални методи и схеми за облекчаване на болката.

Болката е тъмният спътник на рака

Болката в онкологията е свързана с разпространението на тумори и тяхното въздействие върху близките органи. Болезнените усещания обаче не се появяват веднага. Често в ранните стадии на рак човек изобщо не се притеснява. Това е коварността и опасността от онкологичните заболявания - дълго време те могат да протичат безсимптомно. Болката при рак се причинява от възпаление, операция и съпътстващи лезии - артрит, невралгия и други. Според статистиката всеки трети пациент, който получава адекватно лечение, все още страда от болка.

С развитието на рака болката се проявява и усилва, може да бъде локализирана в няколко огнища, може да бъде хронична или периодична. В крайна сметка тя става непоносима, дори може да доведе до депресия и мисли за самоубийство. Болката е трудна за измерване, така че обикновено се използва 10-степенна скала за оценка на нейната интензивност, където 0 не е болка, а 10 е непоносима болка. Когато оценява интензивността на болката, лекарят може да се съсредоточи само върху субективните усещания на пациента..

Видове лекарства за болка за онкология

За облекчаване на болката в онкологията се използват различни групи лекарства:

  • Наркотичните болкоуспокояващи са мощни лекарства, използвани за интензивна болка. По-леките лекарства включват кодеин, буторфанол, трамадол и тримеперидин; силните лекарства включват морфин и бупренорфин..
  • Ненаркотични лекарства - леки аналгетици, включително ацетилсалицилова киселина, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен и фенилбутазон. Ефективен само при леки болки.
  • Спомагателните лекарства всъщност не са болкоуспокояващи, но са включени в комплексното лечение на синдрома на болката. Тези лекарства включват антидепресанти, кортикостероиди, противовъзпалителни, антипиретични и други лекарства..

Избор на метод за облекчаване на болката: тристепенна система на СЗО

Днес почти в целия свят се използва тристепенна система за облекчаване на болката в онкологията, препоръчана от Световната здравна организация..

Същността на метода е, че лечението на синдрома на болката започва с леки лекарства, които постепенно се заменят с по-силни лекарства. Терапията включва съвместно използване на болкоуспокояващи и спомагателни средства и трябва да започне при първата поява на болезнени усещания, дори ако самият пациент вярва, че те са твърде слаби и не заслужават внимание. Навременното започване на терапия за облекчаване на болката е основното условие за постигане на положителни резултати..

  • Първата стъпка са нестероидни противовъзпалителни лекарства, които облекчават незначителна болка.
  • Вторият етап е комбинация от ненаркотични болкоуспокояващи и слаби опиатни лекарства.
  • Трета стъпка - наркотични болкоуспокояващи опиати.

За да се спре синдромът на болката, лекарствата трябва да се приемат редовно, като своевременно се коригира дозата и съотношението на различните лекарства.

Съвременни технологии за облекчаване на болката от рак: от локални методи за облекчаване на болката до общи

Медицината не стои на едно място, постоянно се разработват нови методи за облекчаване на болката в онкологията. Ето някои от най-новите разработки:

Пластири за облекчаване на болката. Това трансдермално лекарство се препоръчва при постоянна болка и съдържа мощни аналгетици. Продължителността на действие на един пластир е приблизително три дни. Въпреки привидната простота - инструментът прилича на обикновена мазилка - той трябва да се използва изключително внимателно и стриктно под наблюдението на лекар. В края на краищата, мазилките, въпреки че са в състояние да се справят със задачата си, при използването им има голям риск от странични ефекти..

Нервни блокове с локални анестетици. Методът включва въвеждане на анестетик в областта на нерва, свързана със засегнатия орган.

Епидурална анестезия. Това включва поставяне на епидурален катетър и редовно инжектиране на упойка в епидуралното пространство между твърдата мозъчна обвивка и надкостницата на гръбначния мозък. Този вид анестезия блокира нервните корени в определена област..

Спиналната анестезия се извършва по подобен начин, но упойката се инжектира директно под лигавицата на гръбначния мозък, в субарахноидалното пространство. Тази анестезия е по-мощна и ефективна от епидуралната, ефектът се появява по-бързо и продължава по-дълго, но има много повече противопоказания и рискът от усложнения е по-висок.

Химична невролиза. Методът включва химическо „разрушаване“ на нервите, които инервират засегнатата област.

Инжектирането на лекарства в миофасциалните задействащи точки помага за облекчаване на мускулната болка чрез точни инжекции на анестетици.

Неврохирургичните интервенции са показани в случаите, когато лекарствената терапия не е достатъчно ефективна. Тези операции унищожават нервните пътища, които предават сигнали към мозъка..

Болката може да бъде контролирана и опитен лекар е в състояние значително да намали болката, но ние обръщаме много малко внимание на облекчаването на болката в онкологията. Междувременно може да се помогне на 90% от пациентите с болка. Уви, в държавните болници често липсват специалисти и модерни лекарства..

Управлението на болката е много деликатен процес. Не е достатъчно само да се даде хапче - лекарят трябва да знае точно какъв е източникът на болката, какво я е причинило, колко от лекарството е необходимо на този етап. С небрежно отношение към решаването на този проблем пациентите често получават прекомерни дози лекарства - болката отшумява, но много скоро отново се връща и вече не е възможно да се увеличи дозата. Ето защо, за да облекчите болката, трябва да се свържете със специалист, който се занимава конкретно с този проблем..

Болката не може да се толерира: експертно мнение

„Често лечението на рака е насочено към борба със самата болест и нейните прояви, включително болката, се игнорират“, казва Вадим Сергеевич Соловьов, анестезиолог-реаниматор, ръководител на Центъра за управление на болката в Европейската клиника. - Повечето пациенти, страдащи от синдром на ракова болка, не получават адекватни грижи. Междувременно опитен специалист може да ви избави от непоносими страдания или поне значително да намали интензивността на болката..

Ние от „Европейската клиника“ работим сериозно от тази страна на терапията за рак и използваме най-новите методи за облекчаване на болката при рак. Нашите лекари внимателно подбират и коригират режима за облекчаване на болката за всеки отделен пациент. Тук няма и не може да има универсално лекарство. Но индивидуален подход, внимание и достъп до съвременни технологии и лекарства ни позволява да постигнем облекчаване на болката или нейното намаляване дори в напредналите стадии на рака ".

P. S. "Европейска клиника" - частна специализирана клиника за лечение на пациенти с онкологични заболявания.

* Лиценз №LO-77-01-017198 от 14 декември 2018 г., издаден от Московския градски здравен департамент.

Болката при рак може да има отрицателно въздействие не само върху физическото, но и върху психическото състояние на пациента..

Онкологията често се възприема като смъртна присъда, но в действителност не всички злокачествени тумори са фатални.

Правилно подбраното лечение в късните стадии на рака значително ще облекчи общото състояние на пациента.

Съвременната медицина разполага с богат арсенал от лекарства за облекчаване на болката при рак.

Болката често се причинява от наличието на туморни метастази.

За да се отървете от болката при пациенти с диагноза рак, се използват и методи като психотерапия, хипноза, акупунктура и физиотерапия. Всички тези методи обаче са допълнителни и не могат да заместят медикаментозното лечение на синдрома на болката..

Ефективно облекчаване на болката в онкологията

* Фактор на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в списъка с рецензирани научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

MGMSU тях. НА. Семашко

Всяка година 7 милиона души умират от злокачествени тумори в света, от които над 0,3 милиона са в Русия. Смята се, че около 40% от пациентите с междинни етапи на процеса и 60–87% с генерализация на заболяването страдат от синдром на болката с различна тежест. При значителна част от тези пациенти синдромът на болката се проявява ясно само в по-късните стадии на заболяването, когато специфичното лечение е невъзможно. Въпреки недвусмислената прогноза, пациентът се нуждае от адекватно облекчаване на болката, за да предотврати ефекта на болката върху физическото, психическото и моралното състояние на пациента и да запази социалната си активност възможно най-дълго..

Болката при онкоболен може да се дължи на директното разпространение на тумора (75% от случаите), противораковото лечение (20% от случаите), в други случаи изобщо не е свързано с туморния процес или противотуморното лечение. Към днешна дата е постигнат значителен напредък в облекчаването на болката при пациенти с рак, но дори в терминалния стадий те често не получават адекватна помощ..

Трудностите при управлението на тези пациенти се дължат на сложността на оценката на болката, нежеланието на пациентите да приемат болкоуспокояващи, недостатъчната наличност на наркотични аналгетици, както и липсата на умения сред медицинските работници за облекчаване на болката при пациенти с рак. Пациентите, които са на амбулаторно лечение, се нуждаят от постоянно наблюдение, за да коригират аналгетичната терапия, да предотвратят и премахнат страничните ефекти на аналгетиците. Във всеки случай трябва да се определят оптималните дози лекарства и интервалите между тяхното приложение и, ако е необходимо, да се коригират, за да се осигури стабилно, непрекъснато облекчаване на болката..

Фармакотерапията на нарастващия синдром на хронична болка започва с ненаркотични аналгетици и при необходимост преминава към слаби, а след това към силни опиати, съгласно тристепенна схема, препоръчана от Експертния комитет на СЗО през 1988 г.:

1. Ненаркотични аналгетици + адювантни лекарства.

2. Слаби опиоиди като кодеин + ненаркотични аналгетици + адювантни лекарства.

3. Силен (и) опиоид (и) от морфиновата група + ненаркотични аналгетици + адювантни лекарства.

Известно е, че използването на 3-стъпковата схема на СЗО позволява да се постигне задоволително облекчаване на болката при 90% от пациентите (Enting R.H. et al., 2001). Болковият синдром с ниска или умерена интензивност обикновено се елиминира от ненаркотични аналгетици и тяхната комбинация с адювантни лекарства, докато наркотичните аналгетици се използват за облекчаване на силна и нетърпима болка.

При провеждане на анестетична терапия е важно да се придържате към следните основни принципи:

1. Дозата на аналгетика се избира индивидуално, в зависимост от интензивността и естеството на синдрома на болката, като се стреми да премахне или значително облекчи болката.

2. Предписвайте аналгетици стриктно "по час", а не "при поискване", като въвеждате следващата доза от лекарството, докато предишната спре, за да се предотврати появата на болка.

3. Аналгетиците се използват "във възходящ ред", т.е. от максималната доза на слаб опиат до минималната доза на силен.

4. За предпочитане употребата на лекарства вътре, използването на сублингвални и бузи таблетки, капки, супозитории, гипс (фентанил).

Лечението започва с използването на ненаркотични аналгетици. Аналгетици - използват се антипиретици (парацетамол) и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) - салицилати (ацетилсалицилова киселина), производни на пропионова киселина (ибупрофен, напроксен), производни на индол / инден оцетна киселина (индометацин, диклофен пироксика), оксикамикам. и др. (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотичните аналгетици действат чрез потискане на синтеза на простагландини; при използването им има таван на аналгезия - максималната доза, над която аналгетичният ефект не се увеличава. Лекарствата се използват за облекчаване на лека болка и в комбинация с наркотични аналгетици за умерена до силна болка. НСПВС са особено ефективни при болка, причинена от костни метастази. При пациенти с висок риск от усложнения от стомашно-чревния тракт (възраст над 65 години, анамнеза за заболявания на стомашно-чревния тракт, комбинирана употреба на НСПВС и глюкокортикоиди и др.), Мизопростол се използва в доза от 200 mg 2-3 пъти дневно или омепразол в доза от 20 mg на ден.

Адювантните лекарства включват лекарства, които имат свои собствени полезни ефекти (антидепресанти, глюкокортикоиди, противовъзпалителни лекарства), лекарства, които коригират страничните ефекти на наркотични аналгетици (например антипсихотици за гадене и повръщане), усилвайки техния аналгетичен ефект - например клонидин (Goldstein F калциеви антагонисти 2002, Mercadante S. et al., 2001). Тези лекарства се предписват според показанията: по-специално трицикличните антидепресанти и антиконвулсанти са показани при невропатична болка, дексаметазон - при повишено вътречерепно налягане, болки в костите, нервна инвазия или компресия, компресия на гръбначния мозък, разтягане на чернодробната капсула. Трябва да се отбележи обаче, че ефективността на адювантите все още не е доказана. По този начин Mercadante S. et al. (2002) не разкрива ефекта на амитриптилин върху интензивността на синдрома на болката, необходимостта от наркотични аналгетици и качеството на живот при 16 пациенти с рак с невропатична болка.

На втория етап се използват слаби опиати - кодеин, трамадол (единична доза от 50–100 mg на всеки 4–6 часа; максимална дневна доза от 400 mg) за премахване на нарастващата болка. Предимствата на трамадол включват наличието на няколко дозирани форми (капсули, ретард таблетки, капки, супозитории, инжекционен разтвор), добра поносимост, ниска вероятност от запек в сравнение с кодеин и безопасност на наркоманиите. Използват се и комбинирани лекарства, които представляват комбинация от слаби опиоиди (кодеин, хидрокодон, оксикодон) с ненаркотични аналгетици (ацетилсалицилова киселина). Комбинираните лекарства имат таван ефект, предизвикан от техния ненаркотичен компонент. Лекарствата се приемат на всеки 4-6 часа.

На третото стъпало на стълбата, в случай на силна болка или болка, която не отговаря на предприетите мерки, се предписват наркотични аналгетици, които могат да осигурят ефективна аналгезия - пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Тези лекарства действат върху централната нервна система, активират антиноцицептивната система и потискат предаването на болковия импулс.

При използване на нов домашен аналгетик пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид под формата на устни таблетки, ефектът се развива за 10-30 минути, продължителността на аналгезията варира от 2 до 6 часа. Началната дневна доза пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид е 80-120 mg (4-6 таблетки), след 2-3 седмици тя се увеличава с 1,5-2 пъти. Пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид се препоръчва за употреба, когато трамадол е неефективен.

Морфин сулфатът може да контролира интензивната болка в продължение на 12 часа. Началната доза е 30 mg на всеки 12 часа - ако е необходимо, увеличете до 60 mg на всеки 12 часа. При преминаване от парентерален морфин към перорално приложение, дозата трябва да се увеличи. Възможно е употребата на морфин да подобри не само качеството на живот при пациенти с рак: резултатите от проучване на Kuraishi Y. (2001), което показва в експеримент, че употребата на морфин не само подобрява качеството на живот, но също така инхибира растежа на тумора и метастазите, са от особен интерес..

Бупренорфинът, полусинтетичен агонист-антагонист на опиатните рецептори, превъзхожда морфина по аналгетична активност, като страничните ефекти са по-слабо изразени. При сублингвално приложение ефектът започва след 15 минути и достига максимум до 35-ата минута, продължителността на аналгезията е 6–8 часа, честотата на приложение е след 4–6 часа. Страничните ефекти не са значителни, особено ако пациентът не поглъща слюнка, докато таблетката не се абсорбира напълно и в началото на терапията се придържа към почивка в леглото за 1 час след приемане на единична доза. Аналгетичният ефект не се увеличава след достигане на дневна доза над 3 mg.

Ако болката се появи на фона на анестетична терапия, се използват бързодействащи аналгетици. Фентанил има най-бърз ефект в сравнение с други лекарства за лечение на пациенти с рак със синдром на хронична болка. Това лекарство има доста силен, но краткосрочен аналгетичен ефект; той няма аналгетичен таван - прогресивно увеличаване на дозата води до допълнителен аналгетичен ефект.

В допълнение към интравенозното приложение се използват и пластири с фентанил, осигуряващи постепенно освобождаване на лекарството в продължение на 3 дни (Muijsers R.B. et al., 2001). Аналгетичният ефект се развива 12 часа след прилагането на първия пластир, при силен синдром на болка, през този период от време е възможно интравенозно приложение на фентанил (Kornick C.A. et al., 2001). Началната доза фентанил обикновено е 25 mcg / час. Дозировката се коригира според предходните предписания на други аналгетици и възрастта на пациента - възрастните хора обикновено изискват по-ниска доза фентанил от по-младите хора.

Използването на пластири с фентанил е особено полезно при пациенти със затруднено преглъщане или с лоши вени; понякога пациентите предпочитат пластир, считайки този състав за най-удобен. Обикновено трансдермалният фентанил се използва, когато пациентите често трябва да приемат високи дози перорален морфин за облекчаване на болката. В същото време, според някои автори, пластири с фентанил могат да се използват при пациенти с недостатъчен ефект на кодеин, т.е. по време на прехода от втория към третия етап на анестезия. По този начин Mystakidou K. et al. (2001) са използвали пластири с фентанил с добър ефект при 130 пациенти, които са получавали 280-360 mg кодеин на ден за синдром на болката и са се нуждаели от силни наркотични аналгетици. Началната доза на лекарството е 25 μg / h, на третия ден пациентите получават средно 45,9 μg / h, на 56-ия ден - 87,4 μg / h. Интензивността на синдрома на болката намалява на третия ден от лечението от 5,96 на 0,83. Само при 9 пациенти лечението трябва да бъде прекратено поради недостатъчен аналгетичен ефект или развитие на странични ефекти.

Най-честите нежелани реакции на трансдермалния фентанил са запек (който се появява по-рядко, отколкото при перорален морфин), гадене и повръщане; най-сериозната - хиповентилация - се среща в около 2% от случаите (Muijsers R.B. et al., 2001).

Таблица 1 показва лекарства, използвани за лечение на болка при нелечими пациенти с рак..

За съжаление, болката, усложняваща онкологично заболяване, е трудна клинична задача и нейното премахване не винаги се вписва в рамките на схемата, разработена от СЗО за лечение на пациенти със синдром на болката. Ако терапията е неефективна за постигане на адекватно облекчаване на болката, възможно е да се смени наркотичният аналгетик (ефективен при 50–70% от пациентите), да се преведе пациентът на парентерален път на приложение на аналгетици (ефективен при 70–95% от пациентите), ако е необходимо, е възможна продължителна подкожна инфузия на морфин (Enting RH et ал., 2001).

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Лечение на болка при рак със системно прилагани опиоиди]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950–4.

2. Голдщайн FJ. Допълва към опиоидната терапия. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3): S15–21.

3. Корник Калифорния, Сантяго-Палма Дж, Ходжаинова Н, Примавера Л.Х., Пейн Р, Манфреди PL. Безопасен и ефективен метод за превръщане на пациенти с рак от интравенозно в

трансдермален фентанил. Рак. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.

4. Kuraishi Y. [Ефекти на морфина върху раковите болки и туморния растеж и метастази]. Нипон Риншо. 2001, 59 (9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Неопиоидни аналгетици - незаменими при терапия на болка при рак?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Опиоидът е слабо реагираща болка при рак. Част 3. Клинични стратегии за подобряване на реакцията на опиоиди. J Болка Симптом Управление. 2001, 21 (4): 338-54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Трансдермален фентанил: актуализиран преглед на неговите фармакологични свойства и терапевтична ефикасност при контрол на хроничната болка при рак. Наркотици. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. От кодеин до трансдермален фентанил за контрол на болката от рак: безопасност и

клинично изпитване за ефикасност. Противоракови Res. 2001, 21 (3С): 2225-30.

9. Туморни болки - поетапна схема на СЗО. Pharmedicum. –1995, том 1: 9–11.

Анестезия и аналгезия в онкологията: какво е причинило избора

Въпросът, който е заглавието на този преглед, на пръв поглед може да изглежда странен. Критериите за адекватност на анестетичното управление на всяка хирургическа интервенция са дефинирани отдавна: ефикасност, безопасност, намаляване на честотата на усложнения в ранния следоперативен период..

Днес в арсенала на анестезиолога-реаниматор има мощни общи анестетици, ефективни опиоидни и неопиоидни аналгетици, различни възможности за регионална анестезия и аналгезия. Има ли основни разлики в провеждането на анестезия и аналгезия по време на онкологични операции от предоставянето на други интервенции и ако да, какви са те??

Към днешна дата няма съмнение, че дългосрочните резултати от хирургично лечение в онкологията (и това остава основният и радикален метод) в значителен процент от случаите не могат да бъдат признати за задоволителни, тъй като честотата на рецидиви на злокачествени новообразувания е висока. Туморните метастази са причина за смъртта в 90% от случаите.

Клиничните проучвания показват, че самата операция е рисков фактор за метастази. Той е в състояние да стимулира растежа на вече съществуващи микрометастази и да насърчи образуването на нови.

Самата идея за отрицателното въздействие на хирургичната интервенция като такава върху вероятността от рецидив на рак и появата на отдалечени метастази не е нова и съществува повече от две хилядолетия. Дори древният римски философ и лекар Корнелий Целз, автор на осемтомния трактат „Медицина“, смята, че хирургичното лечение е показано само при ранен стадий на рак и в бъдеще може да допринесе за прогресирането на болестта. Известният френски анатом и хирург Алфред Велпе (1795-1867) многократно отбелязва, че хирургическата интервенция стимулира растежа на тумора. Какви са механизмите на това негативно влияние?

В момента основната роля се дава на периоперативното потискане на активността на естествените клетки убийци (NKK). Ролята на NCC е особено важна, тъй като те имат способността да разпознават и убиват раковите клетки, предотвратявайки тяхното разпространение. Доказано е, че ниското ниво на активност на NCC в периоперативния период е свързано с увеличаване на честотата на рецидиви на рак и увеличаване на смъртността..

Разглеждат се четири рискови фактора:

  1. Манипулирането на тумори по време на операция води до навлизане на раковите клетки в системното кръвообращение. С помощта на полимеразна верижна реакция (PCR), която може да открие ракови клетки в кръвта, беше установено, че броят им след операцията се увеличава значително.
  1. Наличието на първичен тумор сам по себе си е фактор, който инхибира последващата туморна ангиогенеза. Премахването на първичния тумор премахва този защитен механизъм.
  1. Локалното и системно освобождаване на растежни фактори (ендотелен растежен фактор, трансформиращ растежен фактор бета и др.) По време на операцията насърчава както локалния, така и отдалечения туморен растеж. Освен това, на фона на прехвърлената хирургическа интервенция, нивото на антиангиогенни фактори, като ангиостатин и ендостатин, намалява..
  1. Периоперативна имуносупресия, засягаща преди всичко клетъчната връзка на имунитета. Невроендокринните и възпалителни компоненти на стресовия отговор играят тук своята отрицателна роля, както и отрицателния ефект на редица лекарства, използвани за анестезия и следоперативна аналгезия..

Дори и най-модерната хирургична техника в онкологията не пречи на раковите клетки да навлязат в лимфната система и кръвта. Значителен процент от пациентите имат микрометастази още по време на операцията. Вероятността от рецидив на рак зависи от баланса между антиметастатичната имунна активност и пролиферативния капацитет на туморните клетки, както и интензивността на туморната ангиогенеза..

Говорейки за вероятността от метастази на рак след отстраняване на първичния тумор, много автори правят аналогия с риска от инфекция на хирургичната рана. Всяка рана е повече или по-малко изложена на бактериално замърсяване по време на самата хирургическа интервенция. Дали замърсяването ще доведе до клинично значима инфекция зависи от имунния статус на пациента.

Има достатъчно силни причини да се твърди, че „критичният период“, който определя вероятността от инфекция, е ограничен до интраоперативния етап и няколко часа от ранния следоперативен период. Различни мерки, предприети през този период (антибиотична профилактика, поддържане на нормотермия, кислородна терапия) модулират риска от инфекция.

По същия начин вероятността за прогресиране от наличието на ракови клетки в кръвта до образуването на метастази до голяма степен зависи от състоянието на имунната защита на тялото в момента. Доказано е, че наличието на циркулиращи ракови клетки в кръвта през първите 24 часа след операцията за тумори на дебелото черво е прогностично неблагоприятен фактор по отношение на риска от рецидив и оцеляването на пациента..

В тази връзка ранният следоперативен период трябва да се разглежда като „терапевтичен прозорец“ за ликвидиране на циркулиращите туморни клетки и микрометастазите..

Ранният следоперативен период е най-уязвим към потенциални метастази. Уязвимостта се крие в най-изразеното потискане на клетъчната връзка на имунитета, първата линия на противоракова защита, през този период. Депресията на имунната система се развива още по време на операцията и продължава няколко дни, нейната тежест е пропорционална на степента на хирургично нараняване.

По този начин лапароскопията е по-малко имуносупресивна от лапаротомията. Лапароскопската хирургия за рак на дебелото черво е свързана с по-добра преживяемост на пациентите в сравнение с отворената хирургия.

Както знаете, всички хирургични интервенции (особено обширни онкологични) са придружени от проява на хирургичен стрес отговор, който включва ендокринно-метаболитни и възпалителни (имунни) компоненти. Развитието на стресовата реакция е придружено от повишено производство на медиатори, които имат както преки, така и косвени ефекти върху растежа на тумора. Положителната роля на стресовата реакция предполага ускоряване на хода на репаративните процеси. Прекомерното активиране на механизмите за реакция на стрес обаче има негативни последици за организма..

Ролята на ендокринно-метаболитния компонент

Още в началото на XX век. намалява активността на фагоцитозата при студенти, страдащи от белодробни форми на туберкулоза, под стрес, свързан с изпитната сесия. Това беше първата демонстрация на ефекта от стреса върху имунната система..

Смята се, че периодичното повишаване на стресовите биомаркери, предимно адреналин и норепинефрин, е отговорно за прогресията на рака. Смята се, че това се дължи на взаимодействието с β1- и β2-адренергичните рецептори на раковите клетки.

Катехоламините са в състояние да увеличат инвазивния потенциал на раковите клетки поради β-адренергичното активиране на матрични металопротеинази. Катехоламините също играят роля за увеличаване на производството на съдов ендотелен растежен фактор и влияят върху миграцията на различни видове ракови клетки. Ефектът върху миграцията и ангиогенезата на катехоламините отново се дължи на стимулацията на β1- и β2-рецепторите.

Значение на системния възпалителен отговор

Потискането на клетъчната връзка на имунитета след обширни интервенции продължава няколко дни. В този случай хуморалната връзка на имунитета остава практически непокътната. Има значително намаляване на производството на цитокини, които играят положителна роля в клетъчния имунитет, по-специално IL-2, интерферон-y. Намалява броят на циркулиращите NCC, цитотоксичните Т-лимфоцити, Т-хелперните клетки. Пикът на имуносупресия се наблюдава на 3-ия ден след операцията.

Цитокините, хемокините, простагландините и циклооксигеназите насърчават прогресията на рака чрез имуносупресия, формирането на резистентност към апоптоза и активиране на ангиогенезата. Събраха се значителни доказателства за отрицателната роля на хроничното възпаление по отношение на канцерогенезата, като същевременно ролята на острия възпалителен отговор, придружаващ интра- и следоперативния период, не е напълно ясна..

Въпреки това се смята, че повишаването на нивото на цитокини IL-6 и IL-8, простагландин Е2, в комбинация с намаляване на производството на противовъзпалително IL-2, допринася за дълбоко потискане на цитотоксичната активност през този период..

Ролята на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система

Болката, като мощен стимулант на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, е съществен фактор за имуносупресията. Този факт подчертава особената важност на адекватността на следоперативното облекчаване на болката в онкологията. Острата болка потиска активността на NCC.

При експериментални условия е доказано, че острата болка допринася за прогресирането на рака. Адекватното следоперативно облекчаване на болката отслабва следоперативното инхибиране на противораковите защитни механизми, включително намаляване на активността на NCC.

Анестетици и аналгетици, които влияят неблагоприятно на периоперативния имунен статус

Интравенозни анестетици

Ефектът на интравенозните анестетици е изследван при експерименти върху животни, които са имплантирани с туморни клетки и след това изложени на действието на различни лекарства..

Кетаминът и тиопенталът увеличават броя на туморните клетки, открити в белите дробове на животните при аутопсия, съответно с 5,5 и 2 пъти. Кетаминът и тиопенталът значително намаляват количеството на NCC в 1 ml циркулираща кръв и значително потискат тяхната активност. Смята се, че взаимодействието на кетамина с α- и β-адренергичните рецептори е една от причините за потискане на NCC активността с последващо образуване на метастази. Механизмите на индуцираната от тиопентал имуносупресия остават обект на дебат.

Налична е ограничена информация относно мидазолам. Известно е, че намалява плазмената концентрация на IL-8 (което го отличава неблагоприятно от пропофола). Това насърчава имуносупресията, тъй като IL-8 е фактор, активиращ хемотаксиса и адхезията на неутрофилите, които са важни компоненти на нормалния имунен отговор на хирургична агресия..

Инхалационни анестетици

Азотният оксид инхибира хемотаксиса на неутрофилите и инхибира производството на мононуклеарни клетки. В експеримента излагането на азотен оксид ускорява развитието на метастази в белите дробове и черния дроб, освен това азотният оксид е най-мощният стимулатор за образуването на метастази в черния дроб сред всички изследвани анестетици..

Експериментът също така демонстрира способността на изофлуран и халотан да предотвратяват стимулирането на цитотоксичния ефект на NCC от интерферон. Севофлуран in vitro значително намалява освобождаването на цитокини (IL-1β, TNF-a) от NCC и NCC-подобни клетки.

Клиничните данни са по-трудни за тълкуване поради сложните ефекти върху тялото на различни лекарства в периоперативния период. Известни са резултати от голямо ретроспективно проучване, което показва, че общата анестезия по време на операция за първичен меланом е свързана с намаляване на преживяемостта в сравнение с регионалната анестезия..

Показано е, че общата инхалационна анестезия "в чист вид" намалява броя на циркулиращите NCC по време на ортопедични операции. Освен това се инхибира функцията на неутрофилите, макрофагите, Т клетките.

Опиоидни аналгетици

Опиоидните аналгетици все още се считат за златен стандарт за следоперативно облекчаване на болката, особено след тежка онкологична операция. В същото време, както в експериментални, така и в клинични проучвания, беше установено, че те (особено морфинът) инхибират главно клетъчната връзка на имунитета.

Тук обаче е необходимо да се спомене отрицателната роля на увеличеното производство на ендогенни опиати, причинено от операция. Ендогенните опиати, заедно с екзогенните опиати, играят важна роля в прогресията на рака и вероятността от метастази..

Хирургичната реакция на стрес е свързана с повишено освобождаване на ендорфини и енкефалин.Доказана е пряка връзка между концентрацията на β-ендорфин в плазмата и растежа на меланома. Ендоморфините-1 и -2 са способни да стимулират ангиогенезата, пролиферацията на ендотелните клетки, тяхната миграция и адхезия. Тези ефекти се потискат от налтрексон.

Има някои доказателства, че степента на активност на μ-опиатните рецептори оказва пряко влияние върху прогресията на рака. Първо, в пробите от туморни тъкани броят на тези рецептори се увеличава 5 пъти. Второ, имплантирането на ракови клетки при експериментални животни с дезактивирани μ-опиатни рецептори не води до образуване на тумор. По този начин, самите μ-опиатни рецептори могат да регулират растежа на тумора дори при липса на екзогенен прием на опиати..

Метилналтрексон може да се използва като опиатен адювант при пациенти с напреднал рак. Той не преминава кръвно-мозъчната бариера, което означава, че централният аналгетичен ефект на опиоидните аналгетици остава.

Опиоидите имат отрицателен ефект върху активността на NCC, производството на имуностимулиращи цитокини, активността на фагоцитите и производството на антитела. Морфинът в дозозависим режим потиска цитотоксичния ефект на NCC в експеримента. Морфинът потиска производството на провъзпалителни цитокини от моноцити и инхибира транскрипцията на IL-2 в активирани Т-лимфоцити. Установено е, че морфинът, наред с други неща, е стимулатор на туморната ангиогенеза и насърчава прогресията на рака на гърдата.

Мнението за отрицателните ефекти на фентанила не е толкова категорично. Едно проучване демонстрира способността на фентанила да активира канцерогенезата, въпреки че други проучвания не потвърждават имуносупресивния ефект на синтетичните опиати..

Ефектът на опиоидните аналгетици върху имунния статус е изследван в клиниката. Пациентите от една от групите в това проучване са получавали високи дози фентанил (75-100 μg / kg), а другата - ниски дози фентанил (до 6 μg / kg), 24 часа след операцията и в двете групи е имало подобно инхибиране на цитотоксичния ефект на NCC (≈ с 20%). В групата, получавала високи дози фентанил, потискането е по-дълго и надвишава два следоперативни дни. В този случай потискащият ефект на фентанила е напълно елиминиран чрез въвеждането на рекомбинантен IL-2.

Интересно е да се отбележи, че самият фентанил дори е в състояние да стимулира активността на NCC, докато по време на операцията потиска тази активност. По същия начин самата обща инхалационна анестезия не влияе неблагоприятно на функцията на NCC, но в комбинация с операция предизвиква имуносупресивен ефект..

В системата за палиативни грижи е отбелязан по-висок процент на преживяемост при пациенти, които са получавали опиоидни аналгетици интратекално - 54%, в сравнение с тези, които са получавали системна опиоидна аналгезия - 37%. Този ефект очевидно се дължи на разликата в дозите на лекарствата за посочените методи за тяхното използване..

Α2-адренергични рецепторни агонисти

От 1980-те. клонидин, антихипертензивно лекарство със седативни свойства, се използва в няколко страни като адювант на местните анестетици в различни варианти на регионална анестезия за удължаване на блока.

През 2006 г. за първи път са идентифицирани α-адренергични рецептори в епителните клетки на млечната жлеза. През 2008 г. беше публикуван доклад за значителна прогресия на растежа на тумора на гърдата при мишки под въздействието на клонидин. В това проучване инкубацията на туморни клетки на гърдата с клонидин (0,1 μ / kg / dl) и дексмедетомидин (0,05 mg / kg / dl) доведе до значителна пролиферация. В същото време действието на антагониста на α2-адренорецепторите йохимбин (0.5 mg / kg / dl) напълно елиминира стимулиращия ефект на агонистите на α2-адренергичните рецептори върху растежа на тумора. Клонидинът засилва клетъчната пролиферация и потиска апоптозата.

Анестетици и аналгетици, които имат положителен ефект върху периоперативния имунен статус

Интравенозни анестетици

Пропофолът, за разлика от тиопентала и кетамина, има определен имунопротективен ефект, който се реализира по различни начини. До известна степен, дори чрез инхибиране на COX-2 активността с последващо намаляване на синтеза на PGE2, както и поради повишаване на противораковата имунна защита като цяло.

Клинично значимите концентрации на пропофол (3-8 μg / ml) намаляват метастатичния потенциал на редица ракови клетки. В експеримента продължителната инфузия на пропофол потиска белодробните метастази на остеосаркомните клетки. В допълнение, пропофолът е в състояние да индуцира процеси на апоптоза.

При пациенти, които са претърпели отворена холецистектомия в условия на упойка на пропофол и ремифентанил, е отбелязано повишаване на плазмената концентрация на противовъзпалителния цитокин IL-10 (в сравнение с инхалационната анестезия с изофлуран), което играе важна роля в механизмите на заздравяване на тъканите и има противоракова активност.

При операции за супратенториални тумори пропофоловата анестезия в по-голяма степен позволява да се преодолее негативният ефект на стресовата реакция върху имунната функция в сравнение с анестезията, базирана на изофлуран.

Въз основа на горните факти има мнение за предпочитаното използване на пълна интравенозна анестезия, базирана на пропофол, а не инхалационни анестетици за анестетична подкрепа при онкологични операции..

Местни анестетици

Лидокаинът в клинично значими концентрации in vitro има директен инхибиторен ефект върху рецепторите на епидермалния растежен фактор, като по този начин инхибира пролиферацията на раковите клетки. Освен това намалява инвазивния капацитет на раковите клетки.

Ропивакаин инхибира растежа на раковите клетки in vitro. Съществуват и други проучвания, показващи способността на местните анестетици да имат антипролиферативен или цитотоксичен ефект върху раковите клетки..

Опиоидни аналгетици

Трамадолът, който освен че действа върху опиоидните рецептори, има серотонергична и норадренергична активност, за разлика от морфина и фентанила, стимулира активността на NCC както в експеримента, така и в клиниката. В допълнение, той предотвратява индуцирана от хирургия метастаза на тумора (експериментални данни), а също така предотвратява индуцираното потискане на активността на NCC.

Клинично е доказана разлика между морфин и трамадол при пациенти, подложени на хистеректомия за карцином. Веднага след операцията пациентите от едната група получавали 10 mg морфин, а другата - 100 mg трамадол. Пролиферацията на Т-лимфоцитите беше потисната и в двете групи, но този ефект е постоянен само в морфиновата група. Групата на трамадол също отбелязва активирането на NCC.

НСПВС и селективни COX-2 инхибитори

Известно е, че туморните клетки секретират простагландини; предполага се, че това е един от факторите, които възпрепятстват реализирането на естествените механизми на противораковия имунитет. Експериментално проучване демонстрира ефекта на неселективния НСПВС индометацин при намаляване на честотата на хирургично предизвикани метастази..

В експериментален модел беше показано, че дългосрочното приложение на морфин е придружено от изразена експресия на COX-2 от раковите клетки, повишено производство на простагландини, повишена интензивност на болката, активиране на туморната ангиогенеза, прогресия на растежа на тумора, метастази и повишена смъртност. Експериментът доказа антитуморните и антиангиогенните свойства на селективните COX-2 инхибитори.

По-специално, приложението на селективния COX-2 инхибитор целекоксиб до голяма степен предотвратява всички гореспоменати нежелани ефекти на морфина и увеличава степента на оцеляване на експериментални животни..

Въз основа на тези данни се предполага, че за облекчаване на болката при пациенти с рак е препоръчително да се предписват COX-2 инхибитори в комбинация с опиоидни аналгетици, за да се неутрализира отрицателният ефект на последните върху имунната функция..

Показана е способността на COX-2 инхибиторите да забавят прогресията на тумора и да намалят риска от метастази при експериментални животни при липса на опиати. Смята се, че ефектът е сложен и включва индукция на апоптоза, намаляване на нивото на ангиогенните фактори и намаляване на микроваскуларизацията на тумора..

Няма много клинични доказателства за тази теория. Известно е, че туморните клетки на гърдата се характеризират с излишно производство на СОХ-2. Клинично проучване показа, че жените, приемащи селективни COX-2 инхибитори, имат по-малък риск от рак на гърдата.

Употреба на целекоксиб за профилактика на колоректален рак при високорискови пациенти (фамилна аденоматозна полипоза), одобрена от Американската администрация по храните (FDA).

Блокери на Β-адренергичните рецептори

Експериментални проучвания показват, че β-адренергичното активиране стимулира растежа на тумора и назначаването на β-блокери елиминира този ефект. Комбинацията от β-блокери и COX-2 инхибитори увеличава намаления имунен статус и намалява риска от метастази след операция при опитни животни.

Значението на регионалната анестезия и аналгезия

В момента регионалната анестезия / аналгезия се счита за необходим компонент на анестезията и метод на избор за следоперативна анестезия по време на онкологични операции, включително в руските клиники..

Регионалната анестезия / аналгезия модулира хирургичната реакция на стрес чрез самия факт на блокиране на потока от аферентни стимули от увредените тъкани, т.е.препятствайки ги да достигнат до гръбначните и надспиналните структури. Основната обосновка на защитния ефект на регионалната аналгезия срещу рецидив на рака е способността му да намалява периоперативното отделяне на вещества, които стимулират растежа на тумора..

Регионалната аналгезия намалява освобождаването на ендогенни опиати. Модулацията на симпатиковата активност чрез епидурална блокада играе важна роля за регулиране на разпределението на лимфоцитите и активността на NCC.

Комбинираната анестезия (обща + регионална) се характеризира с намаляване на дозата на инхалационните анестетици и опиоидни аналгетици, което намалява имуносупресията и е особено ценно в онкологичната хирургия.

Известни са резултатите от два големи ретроспективни анализа на ефекта от регионалната анестезия / аналгезия върху дългосрочните резултати от онкологичните интервенции. Един от тях демонстрира 57% намаляване на честотата на рецидив на рак при пациенти, получили епидурална аналгезия след отворена радикална простатектомия, в сравнение с пациенти, които са получавали системно приложение на опиоидни аналгетици. Периодът на проследяване в това проучване варира от 2,8 до 12,8 години.

В друго проучване е установено 4-кратно намаляване на честотата на рецидиви при пациенти, оперирани от първичен рак на гърдата при условия на комбинирана анестезия (обща анестезия + паравертебрална блокада с удължаване за следоперативния период), в сравнение с пациентите, оперирани при условия на „ чиста "обща анестезия, а следоперативната аналгезия се извършва чрез системно приложение на морфин. Средният период на проследяване е бил 32 месеца.

В друго проучване беше показано, че по време на операции за рак на гърдата комбинацията от обща анестезия с пропофол с паравертебрална блокада, удължена за следоперативния период, води до намаляване на плазмената концентрация на канцерогенни цитокини (IL-1R), както и на матрични металопротеинази MMP-3 и MMP- девет.

Понастоящем тези протеази се считат за ключови регулатори на неопластичните процеси, които засягат диференциацията, пролиферацията и оцеляването на туморните клетки, освен това те играят важна роля в процеса на туморна микроваскуларизация..

В същото време, на фона на тази техника на анестезия, плазменото съдържание на антикарциногенен интерлевкин-10 се увеличава в сравнение с пациентите, оперирани под обща анестезия със севофлуран.

Едно от последните проучвания за ефекта на анестезията върху риска от повтарящи се злокачествени новообразувания е проведено при пациенти, подложени на радикална простатектомия за рак на простатата. Биохимични маркери, показващи наличието на туморен рецидив (специфичен за простатата антиген), са открити при 11 от 49 пациенти, оперирани с комбинирана анестезия (обща + епидурална) и при 17 от 50, оперирани под „чиста“ обща анестезия. В същото време не е имало разлики между групите по отношение на оцеляването в продължение на 4,5 години проследяване. Това може да се дължи на малкия брой пациенти, включени в проучването..

Ретроспективно проучване, включващо 655 пациенти от две шведски клиники, разкрива значително намаляване на смъртността в рамките на 1-5 години след операцията при пациенти, оперирани от рак на ректума и получаващи продължителна ЕА в ранния следоперативен период, в сравнение с тези, които са получавали CPA с морфин ( 25% и 34% съответно). Не е установена обаче такава зависимост при пациенти, оперирани от рак на дебелото черво..

Има няколко проучвания, които оценяват ефекта на аналгезията върху оцеляването на пациенти с колоректален рак. И тези резултати са разнородни. Рандомизирано контролирано проучване, което включва 177 пациенти, претърпели резекции на дебелото черво, показва подобрение в дългосрочните резултати при пациенти, оперирани с комбинирана анестезия (обща + епидурална) и не е имало метастази на изходно ниво. В групата, чиито пациенти са оперирани изключително под обща анестезия, рискът от смърт през следващите 1,5 години след операцията е бил 4,65 пъти по-висок.

В друго проучване EA няма значителен ефект върху честотата на рецидиви на колоректален рак (13% в групата на EA и 16% в групата за сравнение), въпреки че има определена положителна тенденция при пациенти на възраст над 64 години. Може би това се дължи на преобладаването на по-малко агресивни форми на рак при по-възрастни пациенти..

По този начин ефектът от регионалната анестезия върху честотата на рецидиви може да зависи от вида на злокачествения тумор (степента на неговата агресивност), възрастта на пациентите и местоположението на тумора (дебелото черво, ректума). При възрастни и сенилни пациенти положителният ефект на ЕА може да бъде по-изразен, вероятно поради по-малко агресивен ход на самото заболяване..

Към днешна дата няма данни от проспективни клинични проучвания, оценяващи ефекта от регионалната анестезия / аналгезия върху дългосрочните резултати от онкологичните операции..

Положителният ефект от регионалната анестезия е убедително демонстриран в редица експериментални проучвания. В една от ключовите разработки беше показано, че както анестезията със севофлуран, така и лапаротомията потискат противораковата функция на мононуклеарните клетки (Т-хелпери), докато добавянето на спинална анестезия като компонент значително намалява този отрицателен ефект. В същото проучване е забелязана значително по-ниска честота на чернодробни метастази в групата на Sevoflurane + SA в сравнение с групата на „чистите“ Sevoflurane..

В друго експериментално проучване общата анестезия с халотан по време на лапаротомия води до 17-кратно увеличение на честотата на чернодробните метастази (всичко това се случва на фона на значително намаляване на цитотоксичната активност на NCC). Добавянето на CA към обща анестезия с халотан намалява този показател със 70%..

Обобщавайки горното, можем да заключим, че способността на регионалната анестезия да подобри дългосрочните резултати от хирургичните интервенции в онкологията се обяснява със следните фактори:

  • регионалната анестезия отслабва имуносупресивния ефект на самата хирургическа интервенция;
  • регионална анестезия и аналгезия (особено невраксиална) потиска реакцията на невроендокринния стрес;
  • когато се използва като компонент на комбинирана анестезия, регионалната анестезия намалява необходимите дози инхалационни анестетици с имуносупресивни ефекти;
  • следоперативната регионална аналгезия намалява нуждата от имуносупресивни опиоидни аналгетици.

Понастоящем са започнати редица проспективни рандомизирани проучвания за ефекта на регионалната анестезия / аналгезия върху скоростта на рецидив на злокачествени новообразувания. Въпреки това, като се вземе предвид продължителността на наблюдението на дългосрочните резултати, най-близките данни могат да бъдат получени не по-рано от 5 години..

Ефект от кръвопреливането

Периоперативното кръвопреливане е свързано с повишен риск от рецидив на рака. Алогенната кръв има имуносупресивен ефект (така наречената "свързана с трансфузия имуномодулация"). Има лабораторни доказателства за намаляване на броя на NCC и Т-хелперните клетки, както и намаляване на производството на цитокини, по-специално IL-2 и интерферон-γ.

В едно от проучванията пациентите, оперирани от рак на стомаха, бяха разделени на 2 групи, едната от които беше прелята с алогенна кръв, а другата с автоложна кръв. И в двете групи в ранния следоперативен период се наблюдава намаляване на производството на интерферон-γ, броя на Т-хелперните клетки, както и съотношението на Т-хелпери / Т-убийци, което е по-изразено на фона на алогенна кръвопреливане. В групата, получавала автоложна кръв, 5 дни след операцията горните показатели се нормализираха, докато в алогенната кръвна група имуносупресията остана..

От 1973 г., когато беше предложена концепцията за имуномодулация, предизвикана от кръвопреливане, съществува мнение за повишен риск от метастази при пациенти, получавали кръвни съставки през периоперативния период. Мета-анализ показа, че тази преценка е вярна, по-специално за пациенти с колоректален рак..

Хипотермия

Периоперативната хипотермия е свързана с повишен риск от инфекция на раната. Поддържането на нормотермия е по-ефективно за предотвратяване на инфекция на рани, отколкото антибиотичната профилактика. Общата анестезия в комбинация с хипотермия допринася за потискане на клетъчния компонент на имунитета, особено активността на NCC, с увеличаване на честотата на рецидиви на рак в експеримента..

При пациенти, претърпели операция на коремните органи, интраоперативно понижаване на телесната температура до 35,5 ° C повишава имуносупресивния ефект на хирургичната интервенция. Хипотермията стимулира глюкокортикоидните и симпатиковите реакции, вероятно този факт определя имуносупресията.

Заключение

Хирургичните интервенции в онкологията са придружени от значителен брой рецидиви на рак. Рискови фактори са както самата операция, така и набор от лекарства, използвани за анестезия и следоперативна аналгезия. Основата на техния отрицателен ефект е имуносупресията, предимно потискане на клетъчната връзка на имунитета.

Въпреки факта, че повечето изследвания в тази област имат експериментален характер, могат да се направят определени изводи за отрицателните ефекти на всички инхалационни анестетици, барбитурати, кетамин, отчасти бензодиазепини и фентанил. От лекарствата, използвани за облекчаване на следоперативната болка, морфинът (вероятно също промедол), клонидинът увеличават риска от рецидив на рака.

Пропофол, регионална анестезия и аналгезия с местни анестетици, трамадол, нестероидни противовъзпалителни лекарства, селективни СОХ-2 инхибитори играят положителна роля (имуноконсервативен и понякога имуностимулиращ ефект). Освен това, преди всичко, са необходими клинични проучвания в тази област.

Статии За Левкемия