Въпреки популярността на пластичните операции на женските гърди, не трябва да се забравя за възможните следоперативни усложнения. Повечето жени се опитват да прогонят тези мисли от себе си. Всички вярват, че „лошото“ се случва само на другите и след операцията всичко ще бъде идеално за нас. Лекарите също не винаги говорят за нежелани последици. В края на краищата всеки човек „преди да отиде под ножа“ трябва да има представа за възможни усложнения, да знае защо може да се развие, за да се опита да ги предотврати. И така, какви усложнения след операция на гърдата са възможни и как да се справим с тях?

Усложнения след операция на гърдата са възможни при всяка хирургическа интервенция - както извършена по медицински показания, така и по ваше желание. Според статистиката обаче те най-често се откриват след инсталирането на гръдни импланти. Клиничните наблюдения показват, че приблизително 65% от жените, оперирани за увеличаване на бюста през следващите 10 години, отново се обръщат към пластичен хирург. Причините за това са подмяната на импланта или елиминирането на развитите усложнения.

Какви усложнения са

Всички усложнения се класифицират на:

1. Рано, развиващо се веднага след интервенцията.

2. Забавено, развиващо се 30-60 дни след операцията и по-късно.

Ранните усложнения възникват главно, когато пациентът не изпълнява всички изисквания на хирурга за грижа за млечната жлеза след операция или когато операционният лекар прави някакви грешки. Тези усложнения са:

Нагнояване на белега и др...

Забавените усложнения зависят главно от физиологичните характеристики на женското тяло и тъканите на женските гърди. Такива усложнения включват мастоптоза, контуриране на протезата и др..

Въз основа на друга класификация усложненията се разделят на:

1. Общохирургични, които не са изключени при всяка хирургическа интервенция.

2. Специфични, които са характерни само за имплантиране на гърдата.

Общите хирургични усложнения включват:

· Инфекциозен процес в повърхността на раната;

· Белези келоидни и хипертрофични;

Намаляване на чувствителността или пълната й загуба в проекцията на зърната и ареолите.

Специфичните усложнения включват:

Разкъсване на силиконов или изтичащ физиологичен разтвор на гърдата;

Изместване на протезата или нейната деформация.

Рядко пациентите се диагностицират с такива усложнения след операция на гърдата като:

· Алергичен отговор на гръден имплант;

Отлагане на калциеви соли около протезата - калцификация.

Повишена телесна температура

Повишаването на телесната температура след операцията най-често е нормален отговор на тялото, ако температурата през първия ден не надвишава 38 ̊С. Това състояние не изисква никакво лечение; пациентът просто се наблюдава. Ако през първия ден след операция на гърдата температурата се повиши над 38 ° C, това може да сигнализира за възпалителен процес, тогава е показана антибактериална и противовъзпалителна терапия.

Подуване на гърдата

Отокът на меките тъкани се появява по време на всяка хирургическа интервенция, тъй като операциите винаги са придружени от увреждане на тъканите - това е нормален физиологичен процес, който не трябва да се плаши. Отокът обикновено отшумява 7 до 14 дни след интервенцията. Ако това не се случи или ако подуването става по-силно всеки ден, това е причина за безпокойство..

Патологичният оток може да бъде причинен от:

1. Отказ от използване на компресионно бельо.

2. Ранно посещение на сауна или баня или вземане на твърде гореща вана.

3. Несвоевременна физическа активност, упражнявана върху оперирания организъм.

За да предотвратите подобно усложнение, трябва да изпълните всички изисквания за грижи след операция на гърдата..

Серома

Този патологичен процес се характеризира с натрупване на серозна течност около инсталираната силиконова или физиологична протеза. В същото време има забележимо увеличение на обема на оперираната гърда..

Лечението на това заболяване е отстраняване на секрети от образуваната кухина около импланта с помощта на спринцовка. Изсмукването на течността се извършва под контрола на ултразвук.

Хематом

Това заболяване се характеризира с натрупване на кръв в джоба около импланта. Причините за патологичния процес са ситуации, когато хирургът по време на операцията пропуска кървящия съд и не го зашива. Но това е изключително рядко и е свързано с умората на лекаря, когато операцията е планирана за следобед..

Понякога се появява хематом, когато повреден съд, в който кръвта вече е коагулирала, започне да кърви отново в следоперативния период. Съдът може да започне да кърви отново, ако:

1. Съсирването на кръвта е нарушено.

2. Гърден имплант с лош размер.

3. Кръвното налягане рязко се повишава, което се случва при прекомерно физическо натоварване.

4. Не се носят изобщо или се носят само за кратко, компресионни облекла.

Болестта се проявява визуално чрез увеличаване на размера на гърдата и нейната деформация. Кожата над хематома обикновено е кафеникава или синкава..

За лечение на хематом, подобно на серома, течността се отстранява от кухината чрез дренаж. За да се предотврати повторното образуване на хематома, лекарят определя причината за патологията и я отстранява.

За да се избегне появата на хематом (серома), лекарят предписва подробен преглед на пациента преди операцията. Забранено е извършването на операция по време на менструация или няколко дни преди нея, тъй като през този период кръвта започва да се съсирва по-зле. В допълнение, размерът на импланта трябва да бъде точно съобразен..

Следоперативна инфекция на белег

Ако по време на операцията не се спазват правилата за асептика и стерилност на хирургичното поле, тогава това усложнение се случва много често. Също така инфекция може да възникне по вина на пациента, ако тя не изпълнява изискванията за хигиенни грижи на оперираната млечна жлеза..

Това усложнение е лесно да се предотврати:

1. Необходимо е да се спазват всички препоръки за следоперативни грижи.

2. Преди операцията трябва да извършите цялостно саниране на тялото за хронични инфекции..

Лечението на заразени рани е дългосрочно. Първо се предписва курс на антибиотична терапия и се наблюдава динамиката на заболяването. Ако лечението се провали, имплантът се отстранява и заразената зона се хигиенизира. Отличителна черта на лечението е, че протезата не може да бъде поставена веднага. Имплантът се поставя няколко месеца след терапията.

Келоидни или хипертрофични белези

Усложнение е образуването на груби белези на съединителната тъкан. Това зависи главно от индивидуалните характеристики на конкретното женско тяло. Невъзможно е да се предотврати подобно усложнение предварително..

Като лечение хирурзите практикуват изрязване на излишната тъкан, последвано от лазерно излагане, но това не винаги дава идеален резултат. В съвременната медицина терапията със стероиди, интерферон, хиалуронидаза също се използва за лечение на белези..

Намалена или загубена чувствителност на зърната и ареолата

Намалената или загубена чувствителност е много често следоперативно последствие. Развива се, ако по време на хирургичната интервенция са повредени сензорните нерви на зърно-ареолния комплекс. За да се предотвратят усложнения, оперативният лекар трябва да бъде максимално внимателен и точен в своите действия при извършване на интервенцията..

Развитие на капсулна фиброзна контрактура

Това усложнение е много сериозно. Характеризира се с факта, че около ендопротезата расте гъста фиброзна тъкан. В същото време той не само изстисква импланта, което води до неговата деформация, но също така е в състояние да провокира болка у пациента.

Има много причини за развитието на контрактура:

1. Огромни хематоми след операция. Те се разтварят с течение на времето, но оставят след себе си нежелани последици под формата на плътна влакнеста тъкан, наситена с калций..

2. Отлагане на серозен секрет около протезата, който се развива, когато по време на интервенцията се отдели голяма площ от подкожната тъкан.

3. Възпалителни явления в следоперативен режим.

4. Несъответствие на размера на протезата с подготвеното легло.

5. Локализация на протезата под млечната жлеза. Ако имплантът се постави интрамускулно, рискът от развитие на такова усложнение след операция на гърдата е сведен до минимум.

6. Разкъсване на ендопротезата и проникване на силикон в пространството между изкуствения елемент и фиброзната капсула. При инсталиране на физиологични импланти рискът от разкъсване е значително по-малък.

7. Външни фактори: интоксикация на тялото с никотин или лекарства, нараняване на гръдния кош, прекомерно физическо натоварване, насочено към мускулните влакна на гръдния кош.

За образуването на капсулна фиброзна контрактура обаче трябва да се комбинират няколко от тези причини..

Лечението на контрактурата се състои в многократна хирургична интервенция, която е насочена към изрязване на патологичната тъкан и замяна на импланта с нова..

Счупване или изтичане на протезата

За физиологични импланти е възможно усложнение като изтичане. Силиконовите са по-склонни да се счупят. Причината винаги се крие в нарушената цялост на повърхността на ендопротезата на гърдата. В резултат на това млечната жлеза започва да се свива и възвръща първоначалния си вид. Физиологичните импланти са изключително бързи, в рамките на 12 до 24 часа. Разкъсването на силиконов имплант не винаги е възможно да се забележи веднага, понякога последствията се визуализират след няколко дни или седмици, когато започне възпаление в тъканите на млечната жлеза или се развие капсулна контрактура.

Лечението се състои в отстраняване на деформираната протеза и замяната й с нова.

Ако се развие възпаление, е показана противовъзпалителна терапия.

Ако се е развила фиброзна капсулна контрактура, първо се изрязва анормалната тъкан и след това се инсталира нов имплант.

Загуба на еластичност на кожата или отпускане на гърдите - мастоптоза

Такива усложнения възникват главно, когато техниката на операцията се състои в поставяне на импланта не под мускула, а под млечната жлеза или ако размерът на импланта е избран неправилно. Това състояние най-често се проявява при онези жени, които са имали признаци на увиснали гърди преди операцията..

Ако възникне такова усложнение, лекарите препоръчват повторно извършване на операцията за подмяна на протезите с по-големи. Освен това можете да извършите повдигане на гърдите и след това да поставите имплантите с оригиналния размер.

Контуриране на протези

Това усложнение се развива при тези пациенти, които имат намалено съдържание на подкожна мазнина в млечната жлеза. Самата кожа не може напълно да скрие импланта. В допълнение, това състояние може да възникне в дългосрочен план, ако жената реши да отслабне след операция..

Има няколко метода за справяне с този проблем:

1. Въведете пълнител - инжекционен препарат, за да коригирате проблемните области.

2. Извършете липофилинг на гърдата. Липофилингът е операция, характеризираща се с въвеждане на собствената мазнина на пациента в проблемната зона.

Изместване на протеза

Имплантът може да се движи в абсолютно всяка посока и по всяко време след операцията. В резултат на това външният вид на млечната жлеза е нарушен, той приема неестествени форми.

Има много причинно-следствени фактори, които могат да провокират това усложнение:

1. Неправилно избрано място за инсталиране на импланта.

2. Твърде голям имплант.

3. Последица от нараняване.

4. Последици от мускулната тяга.

5. Последици от капсулната контрактура.

За да предотвратите усложнение, не можете да откажете компресионното бельо и да изложите тялото на прекомерно физическо натоварване. Асиметричното изместване на импланта може да бъде улеснено чрез спане на определена страна. Това трябва да се има предвид при избора на позиция за сън..

За съжаление единствената опция, която може да коригира ситуацията, в този случай е втора операция..

Клиника и изследвания на Biopharm / Biofarm, дешифриране на диагнозите на DPCM - FCM, клинични проучвания и анализи, насока за използване в комплексната терапия на нехормонални лекарства Mabusten / Mabusten - въз основа на материали, предоставени от медицинския изследователски център Bradner Deword GmbH Hirtenweg 30, 4125 Riehen, Suisse / Швейцария. Публикуваните изследователски материали за диагнози, лекарства и методи на лечение са с информационна цел и са предназначени за образователни цели на специализирани специалисти. Не трябва да се използва като медицински съвет при предписване на лечение. Установяването на диагноза, избора на метод за лечение и лекарства е прерогатива на личния лекуващ лекар. LLC "Biopharm" / LLC Biofarm не носи отговорност за възможни негативни последици, произтичащи от неквалифицирано използване на информация, публикувана в рецензии за лекарства, диагнози и методи на лечение на уебсайта mabusten.com

MABUSTEN - търговска марка MABUSTEN (TM), (R), притежател на авторски права на BRADNER DEWORD GmbH, регистрирана в Държавния регистър на Руската федерация от Федералната служба за интелектуална собственост. Сертификат за регистрация: SGR № RU.77.99.88.003.E.002004.05.16

БЮЛЕТИН от - BRADNER DEWORD GmbH ВСИЧКО ЗА ФИБРОАДЕНОМАТОЗА НА ГЪРДАТА И МАСТОПАТИЯ

Усложнения след операция на гърдата

Ракът на гърдата (BC) е на първо място в структурата на заболеваемостта от рак сред женското население. Честотата у нас е неравномерна. В Московска област бяха разкрити най-високите показатели, достигащи 20,07 на 100 000 население, което е 2 пъти по-високо в сравнение със средната за страната 10,7. В Санкт Петербург тази патология също се нарежда на първо място сред жените и представлява 17,4% от всички новодиагностицирани пациенти с тумори. При това разпространение дори малките нива на усложнения са значителни. Броят на следоперативните усложнения неизбежно се увеличава. Наблюдава се постоянно нарастване на броя на пациентите и нарастване на смъртността [1].

Това определя стратегията за справяне с тази патология, която е фокусирана върху намаляване на смъртността, увеличаване на периода без рецидиви и подобряване на качеството на живот на пациентите. Основният етап в лечението на рак на гърдата е хирургичният метод, особено в началните стадии на заболяването [2].

Пациентите с онкология винаги са принадлежали към групата с повишен риск от усложнения. Това се дължи на първоначалната имуносупресия, поради наличието на самия туморен процес и провеждането на химиолучево лечение.

Най-голям брой пациенти с рак на гърдата се наблюдава в постменопауза - това е най-опасният възрастов период, тъй като на този фон се наблюдава намаляване на адаптивния капацитет и стабилността на ендокринната система на жената. Тези жени във възрастовия диапазон от 40-60 години имат по правило не едно хронично заболяване, а комбинация от две и три. Чести заболявания са заболявания на кръвоносната система, които се срещат при 12,3% от хората, артериална хипертония - при 50,7%, захарен диабет - при 9,6% [3].

Mayat V.S. и др. (1975) смятат, че следоперативното усложнение е ново патологично състояние, което не е характерно за нормалния ход на следоперативния период и не е следствие от прогресирането на основното заболяване. Оттогава не е намерена по-добра дефиниция на усложненията. Честотата на тяхното развитие е ключов параметър при оценка на ефективността на всяка медицинска процедура [4].

Ето защо е много важно да се систематизират „последиците“ от операциите и такива опити се правят отдавна.

Отдавна са разработени различни скали и прогностични системи при спешна хирургия: скала на Ренсън, SOFA, APACH и други. По-късно се появиха и скали за онколози: MPC пациенти с рак, MPM (модел на вероятност за смъртност), EUROSCORE (сърдечна хирургия), POSSUM (Физиологичен и оперативен рейтинг на тежестта за изброяване на смъртността и заболеваемостта), SAPS и други. Основното в тях е опит за точна оценка на тежестта на състоянието на пациента, който има цифров еквивалент. В бъдеще натрупаният опит позволи на изследователите да преминат към индивидуална прогноза, тъй като по-точно определя стратегията и тактиката на управлението на пациентите. Той включва клинични, биохимични, цитохистологични и други характеристики на патологията и е пряко зависим от рисковите фактори, като само оценката на тяхното значение остава трудна задача..

P.A. Clavien et al. (1992) предлага обща класификация на периоперативните усложнения. Въпреки това в него оценката на последиците от хирургичните интервенции остава ограничена поради липсата на консенсус относно дефиницията на усложненията и тяхното разпределение по тежест [5].

През 2004 г. тази класификация е преразгледана от D. Dindo et al. [6]. Дискусията по тази тема продължава и до днес. Последната ревизия е направена през 2010 г., когато се появява "Акордеонът" - класификацията на тежестта на хирургичните усложнения, описана от Porembka M.R. и др. (2010) [7]. Той е до голяма степен универсален за обща, стомашно-чревна, сърдечно-съдова, гръдна хирургия и урология. Но има "ограничения" за използване в някои "тесни" области на хирургията [8]. Някои области на онкологията също попадат в тях.

Тези пациенти винаги са принадлежали към групата с повишен риск във връзка с развитието на усложнения, например следоперативна инфекция във връзка с първоначалната имуно- и миелосупресия, причинена от наличието на самия туморен процес и химиолучево лечение [9; десет].

15-35% от пациентите с рак имат клинично изразени, често много тежки последици под формата на тромбоемболични усложнения. В същото време пациентите с развита тромбоемболия имат смъртност 2-3 пъти по-висока, отколкото при същите пациенти, но без тромбоза [11].

Сред тях злокачествените новообразувания на млечната жлеза представляват най-сложната и значителна част от тази група: те отдавна са водещата причина за смърт при жени на възраст от 35 до 54 години [12; 13].

Това накара някои изследователи [14; 15] да се анализират последиците от хирургичните интервенции, като се вземат предвид възможните рискови фактори, включително затлъстяване, захарен диабет, тютюнопушене, предоперативна лъчетерапия. Но векторът на анализа постепенно се насочи към задълбочено изследване на самите онкологични промени в млечната жлеза и техните ефекти върху тялото на жената. Някои [16; 17] обърна внимание на пренебрегването. Много други - за ролята на възрастовите характеристики [18; деветнадесет].

Предпоставките за развитие на усложнения след операция на гърдата трябва да се търсят в няколко посоки: първата е характеристиките на самата болест, за която се извършва операцията, втората е естеството и обема на хирургичната интервенция, а третата е общите промени в хомеостазата при тези пациенти..

J.I. Радикална мастектомия (RME) Мадън (1965) се смята за класика на операцията за рак на гърдата. Техническите характеристики на такава операция ясно предразполагат към локални усложнения: те се извършват изключително с едновременна субклавиално-аксиларно-субскапуларна лимфаденектомия. В същото време се наблюдава значително натрупване на течност по време на ексфолирането на кожни клапи от гърдите, което причинява дискомфорт на пациентите и увеличава продължителността на престоя в болницата поради необходимостта от извършване на множество пробиви. Развитието на рубцовия процес в аксиларната вена в бъдеще също може да доведе до развитие на оток на горния крайник.

През последните години все повече хора говорят за операция за запазване на гърдите. Това стана възможно благодарение на развитието на теоретични идеи за естеството на заболяването, подобряването на методите на адювантното лечение. Понастоящем освен терапевтичните задачи е от голямо значение постигането на оптимален естетически резултат. Този подход е особено ефективен в ранните стадии на заболяването..

Операциите за запазване на органи са разделени на 3 групи. Първата група включва туморектомия, лумпектомия, секторна резекция на млечната жлеза. Втората група е резекция, която включва отстраняване на 1/8 до 2/3 на жлезата, квадрантектомия, която се характеризира с отстраняване на 1/4 от жлезата, хемимаммектомия, когато се отстранява 1/2 от жлезата. Третата група се състоеше от субтотална резекция, когато 75-90% от тъканта на жлезата се отстранява заедно с аксиларните, субклавиалните и субскапуларните лимфни възли [20; 21].

М. Госет и сътр. (2016) V. Strnad et al. (2016) [22; 23] извърши органосъхраняващи операции в комбинация с лъчетерапия в ранните стадии на рак на гърдата и получи същите показатели за обща и безболезнена преживяемост, както при извършване на прост рак на гърдата.

Съвременните изисквания за органосъхраняващи операции са не само в запазването на органа, но и в получаването на добър козметичен ефект. И такива резултати се получават чрез въвеждане на пластмасов компонент в стандартните технологии за операции за запазване на органи. В момента се използват различни методи за възстановяване на млечната жлеза, като се използват кожни мускули, кожни подкожни, мускулни клапи, разширители / импланти и техните комбинации. Независимо от това, реконструктивната пластична хирургия с автоложни тъкани може да бъде придружена от голям брой усложнения (капсулни контрактури, лимфорея, сероми, възпаление (20-29%)), изискващи многократни хирургични интервенции [24].

Реконструкцията на млечната жлеза се извършва както наведнъж, така и в забавен период. Оптималното време за забавена реконструктивна пластична хирургия е 6-12 месеца след RME, при условие че завърши адювантната терапия [25]. Лъчевата терапия увеличава риска от следоперативни усложнения при пациенти, претърпели забавена реконструктивна пластична операция, особено при имплантиране. Трябва да се отбележи, че рискът от хирургични усложнения при забавени реконструктивни пластични операции, извършени след CME след 6-12 месеца, е по-нисък, отколкото при CME с едноетапна реконструкция [26].

АД. Закиряходжаев и др. (2015), анализира резултатите от лечението на 31 пациенти след CME. Забавена реконструктивна пластична операция с помощта на TRAM клапан (напречен мускулно-кожен колан на предната коремна стена на базата на ректусния коремен мускул) е извършена при 22 пациенти; в 10 случая е инсталирана допълнително ендопротеза, за да се даде необходимия обем на образуваната млечна жлеза. Усложнения се наблюдават при 8 (25,8%) пациенти. Най-голям брой усложнения са наблюдавани по време на реконструкция на гърдата с TRAM клапа: 6 (27,3%) случая от 22. Най-страшното усложнение е оклузивна тромбоза на долната епигастрална артерия на изместения TRAM клапан с развитието на неговата маргинална некроза. Маргинална некроза на изместения TRAM клапан е наблюдавана при 4 пациенти, в 1 случай е регистрирана диастаза на ръбовете на раната на предната коремна стена по време на реконструкция, при 1 пациент - хематом на следоперативната рана и при 1 пациент - инфекция на леглото на ендопротезата [27].

К.П. Лактионов и др. (2006) анализира резултатите от лечението при 271 пациенти с рак на гърдата, които са претърпели реконструктивна пластична операция с напречен ректо-коремен клапан след радикално лечение. В структурата на усложненията от етап I на пластичната хирургия на гърдата, делът на отхвърлянията на присадката е 2,9%, маргинална некроза на изместения напречен ректо-коремен клапан се наблюдава в 4,4% от случаите, а в 3,3% от случаите има разминаване на ръбовете на раната на предната коремна стена. Неблагоприятни резултати, включително некроза на кожата, изместване на импланта и капсулна контрактура, са наблюдавани при до 14% от пациентите [28].

Според редица автори [29; 30], 30-48% от пациентите след CME развиват различни локални усложнения под формата на лимфорея, дехисценция на конци, некроза на кожни клапи, хематом, инфекция на рани. Честотата на такива образувания варира в много широк диапазон: от 3 до 85%. Серома или лимфоцеле е най-ранното и често срещано усложнение след CME. Лимфореята трае средно до 8-14 дни, но при някои пациенти трае много по-дълго - 30-60 дни.

Натрупването на течност в раната след RME води до инфекция на раната, честотата на която варира от 1 до 26%, некроза на кожата - в 0,5%, изчезване на ръбовете на раната при 0,3% от пациентите, нагнояване на раната - в 1,9% от случаите и дори често срещани усложнения като септицемия [31].

По-късно обилната лимфорея води до груба и хаотична пролиферация на рубцова съединителна тъкан в областите на лимфаденектомия и областите на отделени кожни клапи, което допринася за развитието на синдром на "постмастектомия" [32].

За профилактика на локални следоперативни усложнения: широко се използват лимфорея и сероми, дренажи и ватиран шев. За тези цели някои автори инжектират лепило върху повърхността на раната, вярвайки, че хармоничният скалпел може да намали броя на серомите, интраоперативната загуба на кръв и усложненията на раната. Всичко това обаче не реши проблема, тъй като нямаше прогностични тестове, които да позволят предварително да се формулират тактически действия за предотвратяване на нежелани последици от хирургическа интервенция [33].

Предотвратяването на некроза на кожата след пълна мастектомия и незабавна реконструкция на гърдата с разширители също е от голямо значение, тъй като може да доведе до инфекция на рани и многократни операции [34].

Тези следоперативни усложнения водят до забавяне на адювантната терапия. Проведената в предоперативния период лъчева или полихимиотерапия допълнително утежнява хода на раневия процес и процентът на усложненията се увеличава 2-3 пъти повече [35].

Оток на горните крайници се наблюдава при 13-58% от оперираните пациенти с рак на гърдата [36]. Причините за възникването им отново са свързани със задължителната широка дисекация на аксиларни лимфни възли [37]. В същото време пациентите изпитват болка в раненото рамо и ръка, ограничаване на движенията и намаляване на мускулната сила и функционалността на горния крайник. Прогресията на лимфния оток влошава тези симптоми [38].

Усложнения като некроза на ръбовете на раната, лимфедем на горния крайник, продължително заздравяване на рани, контрактура на горния крайник, инфекциозни усложнения се развиват, като правило, на фона на сива следоперативна рана [39].

Честите усложнения понякога се наричат ​​"трагични или катастрофални инциденти", като правило се случват на неблагоприятен фон от съпътстващи заболявания и свързани с възрастта промени. Те са свързани с тромбохеморагичен синдром не в млечната жлеза, а в други органи и системи..

Тромбоемболични усложнения се наблюдават при 1-8% от пациентите с рак на гърдата. Рискът от развитие на ПЕ при лица с локално напреднал процес в млечната жлеза е още по-висок, той е 4,5%, а в случай на неговото генерализиране - 17,5% [40].

Патогенетичните механизми, причиняващи тромботични усложнения при пациенти със злокачествени новообразувания, включват комплекс от взаимодействия между тумора, пациента и хемостатичната система.

Тромбофилията, водеща до миокарден инфаркт, белодробна тромбоемболия, инсулт и др., Е много сериозен, макар и рядък проблем при хирургичното лечение на рак на гърдата. Нарушенията в хемостатичната система при пациенти с рак, включително рак на гърдата, се влошават от химиотерапията, което създава реални предпоставки за развитие на тромботични и хеморагични усложнения на по-нататъшни етапи на специално лечение [41].

При жените с рак на гърдата рискът от венозна тромбоемболия е 3-4 пъти по-висок, отколкото при жени на същата възраст без рак. Честотата на венозна тромбоза при рак на гърдата е 2-8% [42].

Тромбозата по правило засяга долните крайници, но при пациенти, подложени на CME с лимфаденектомия, тромбоемболичните усложнения в горните крайници също са чести [43].

По този начин появата на локални усложнения на RME се свързва главно с обема на операцията и дисекцията на лимфните възли, които са придружени от тежко дифузно кървене и лимфорея, а общите - с тромбофилия, възникваща на фона на възрастта и съпътстващи заболявания. Причините и механизмите за тяхното развитие са недостатъчно проучени, не систематизирани и описани на фрагменти..

В обобщение можем да кажем, че характерна черта на рака на гърдата е хетерогенността. Следователно възникват трудности при систематизирането на усложненията след хирургично лечение. Два фактора за развитието на рак на гърдата и те са фактори за развитието на следоперативни усложнения съвпадат и имат висока прогностична стойност: възраст (постменопаузален период), както и съпътстващи заболявания.

Живот след рак на гърдата

Препоръки:

  • Отделение по анестезиология и реанимация
  • Ракови метастази
  • Химиотерапия
  • Хоспис за пациенти с рак
  • Имунотерапия в платения онкологичен център Медицина 24/7
  • КТ изследвания
  • ЯМР изследвания

Има живот след рак на гърдата, но това е различен живот, защото изпитанията променят жената и нейните възгледи. Мнозина се опитват да забравят какво им се е случило и вероятно за тях това е единственият правилен изход. Други, напротив, смятат победата над рака за начало на по-добър нов живот. Както болестта, така и тежкото лечение не преминават без последствия и не е лесно да се научим да живеем с тях.

Рак на гърдата след операция

Невъзможно е да се излекува трайно ракът без операция само с химиотерапия и лъчение, но е възможно да се спре развитието му за известно време, обикновено за две до три години и рядко по-дълго. Следователно хирургичният етап трябва да се разглежда като благословия, въпреки често непоправимите последици..

Резекцията, запазваща репродукцията, деформира гърдата, което се влошава от задължителната лъчетерапия. Трябва да сме подготвени за факта, че рубцовите промени след радиацията ще се увеличат с течение на времето..

Основната цел на частичното отстраняване на гърдата е да се намали степента на лимфостаза на ръката, за това онколозите отказват да премахват аксиларните лимфни възли навсякъде при липса на метастази в тях, предпочитайки предварителна биопсия на сентинелния възел по време на операция.

При големи гърди ще има нужда от операция на здрава жлеза - естетична, тоест изпълняваща се за „красота“ и симетрично натоварване на гръбначния стълб. Но това не е необходимо, защото днес има много начини да прикриете загубата на „част от себе си“ от любопитни очи..

Химиотерапия за рак на гърдата след операция

Превантивната химиотерапия след операция не се извършва във всички случаи: тя се изоставя за смачкан тумор от етап 1 при възрастни жени с благоприятни биологични характеристики. При висока хормонална зависимост - тип А, луминалното предпочитание се дава на профилактична хормонална терапия и химиотерапия не се извършва.

Няма нужда от адювантна химиотерапия с пълен курс на предоперативно медикаментозно лечение, което се провежда на етап 3 от заболяването. Въпреки това, в повечето случаи се прилага химиотерапия за потискане на циркулиращите ракови клетки и предотвратяване на бъдещи метастази и лечението започва веднага след зарастването на следоперативната рана и преди облъчването..

Няма стандартна комбинация от лекарства, много комбинации са доказали своята ефективност, така че лечението се подбира строго индивидуално. Клиничните проучвания показват, че подобряването на дългосрочните резултати се постига чрез задължителната употреба на доксорубицин и таксани.

Оцеляване след рак на гърдата

Не е лесно да се определи колко дълго ще живее жената след откриването на болестта, тъй като прогнозата зависи не толкова от размера на тумора, колкото от потенциала за агресивност, присъщ на раковите клетки.

На етап 1 степента на преживяемост е най-висока - 80% от пациентите оцеляват 5 години, на етап 3 - наполовина по-малко, но от тези, които са били подложени на радикално лечение, независимо от етапа, почти 60% ще живеят по-дълго от пет години.

Независимо от това, нито един онколог няма да се заеме да каже колко дълго и как ще живее пациентът му, защото всичко е много, много индивидуално и дори компютърните програми не са в състояние да изчислят индивидуална прогноза. Неотдавнашен метаанализ на голям брой статии с няколко милиона пациенти показа, че точното изчисляване на продължителността на живота на отделен пациент все още е извън научното разбиране..

Няма съмнение, че качеството на терапията - оптималният избор на лекарства, спазването на правилната доза и интервалите между инжекциите допринасят за увеличаване на живота на пациента.

Днес клиника „Медицина 24/7” избира комбинация от цитостатици, като взема предвид чувствителността на раковите клетки, индивидуалните програми за поддържане на добро здраве и своевременно облекчаване на токсичността помагат да „издържат” на необходимата доза от лекарството и да не се загубят за увеличаване на интервала между инжекциите.

Рецидиви след рак на гърдата

В онкологичната литература на английски език терминът "рецидив" често се отнася до всяка проява на заболяването след радикално лечение и метастази също. Домашните специалисти обикновено разбират рецидива като повторно образуване на карцином в областта на следоперативния белег.

Вероятността от рецидив - развитието на тумор на същото място се намалява чрез използването на лъчева терапия и висококачествено изпълнение на хирургичния етап. Дългосрочните наблюдения показват, че честотата на рецидиви в белега след резекция е почти същата като след мастектомия, което стана причина за разширяване на индикациите за органосъхраняващи интервенции..

В превенцията на рецидив, важна роля играе изкуството на онкохирург, който правилно определя обхвата на интервенцията и я извършва с високо качество, както и спазването на радиационните стандарти..

Метастази след рак на гърдата

Вероятността от метастази се увеличава успоредно с размера на тумора и броя на лимфните възли, засегнати от метастази.

В повечето случаи смъртта след лечение на рак на гърдата се причинява именно от метастази. Особено неблагоприятни в прогностично отношение са метастазите във вътрешните органи, множествените и злокачествени увреждания на няколко системи от органи и тъкани, например бели дробове, черен дроб и кожа. Единична и самотна - единствената метастаза има добра перспектива за стабилизация и дори регресия с добра лекарствена чувствителност.

Адекватният подбор на химиотерапия на този етап от живота е основното, тъй като медикаментозното лечение е единственото възможно, но в някои случаи то може да бъде допълнено с лъчева терапия и дори минимално инвазивни иновативни интервенции. Цялостното лечение на метастази е стандартният подход на клиниката Medicina 24/7, който ни позволява да повишим качеството и продължителността на живота на нашите пациенти.

Рехабилитация след рак на гърдата

Мерките за рехабилитация започват още по време на операцията, тъй като основната същност на органосъхраняващата резекция и биопсията на сентинелните лимфни възли е максималното запазване на функцията на ръката. Когато не е възможно да се избегне отстраняването на лимфните възли заедно с влакната от аксиларната и още повече от субклавиалната и подлопаточната област, вероятността от развитие на лимфостаза на ръката е висока.

За съжаление, допълнителната лъчетерапия също допринася за нарушаването на лимфния отток, което се проявява не само чрез увеличаване на размера на горния крайник, но и чрез намаляване на неговите двигателни възможности. Допълват неприятностите и рубцовите промени в тъканите, засилени от използването на цитостатици, които повишават чувствителността на меките тъкани към радиация.

Всъщност след радикално лечение се формира синдром на комбинирано лечение на рак на гърдата, компонентите на който са следоперативни белези, които усилват локалната лимфна конгестия, пост-лъчеви промени, нарушен отток на венозна кръв като последица от венозно увреждане от цитостатици.

Физикалната терапия и подборът на компресионното бельо, хардуерните методи за спиране на лимфостазата и фармакологичните агенти спомагат за възстановяване на работоспособността.

Обхватът на терапевтичните възможности е широк, а специалистите на "Медицина 24/7" ще изберат оптималната за всеки пациент.

Хранене след рак на гърдата

Няма диета за спасяване на рак, но храненето е важно за поддържането на защитните сили на организма и възстановяването от лечението. Опирането на солени храни може да бъде отправна точка за развитието на лимфостаза, а пикантната храна ще се усложни от спазми на червата, които не са възстановили лигавицата след химиотерапия.

Можете да прекъснете порочния кръг сами, като се подложите на диета, но е по-лесно и по-ефективно да направите това с помощта на диетолог.

Клиниката "Медицина 24/7" ще избере оптимална и много индивидуална диета, като се вземат предвид последиците от тежкото лечение, вероятността от развитие на неблагоприятни условия и подпомагане на организма в борбата със злокачествен тумор.

Отзиви след операция на рак на гърдата

Юлия К., 27-годишна, претърпя операция във федералния център за рак на гърдата в стадий IIB - извършена е частична резекция на дясната гърда с отстраняване на аксиларните лимфни възли. След операцията е извършен пълен курс на лъчева терапия и 6 курса на химиотерапия. Започнала е профилактична хормонална терапия, но поради повишена менструация и чести горещи вълни тя е спряла да приема тамоксифен след около 3 месеца.

Година и половина след завършване на лечението, в горната част на белега, забелязах удебеляване с диаметър около сантиметър. При преглед се подозира рецидив. Онкологичният диспансер предлага пълно премахване на дясната гърда, последвано от многостепенна химиотерапия. Млада жена не се съгласи на мастектомия и се обърна към "Медицина 24/7".

Не е открито изследване на метастази; биопсия на възела в горната трета на следоперативния белег показва наличие на ракови клетки. Подкожната мастектомия с едновременна реконструкция с имплант е извършена по план. В резециран рецидивиращ тумор с размер 0,8 cm е установено високо съдържание на естрогенни и прогестинови рецептори с отрицателен HER-2.

Във връзка със запазената менструална функция, профилактичното лечение с антиестрогени се извършва под наблюдението на гинеколог и с корекция на нежелани явления. Здравословното състояние е добро, последващ преглед една година след втората операция не разкри метастази.

Какво е мастектомия. Видове хирургия. Снимки и рецензии

Мастектомията е хирургично отстраняване на гърдата. Името на манипулацията произлиза от лат. „Mastòs“ и „ek tome“ - „гърда“ + „премахване“. В зависимост от степента на патология, мастектомията е частична, радикална и се провежда за профилактика. Някои интервенции са кръстени на изобретателя на метода. Ако процесът на метастази засяга други тъкани, тогава заедно с млечната жлеза се изрязват лимфните възли, гръдните мускули и подкожната мастна тъкан. Мастектомията за онкология на гърдата често се използва като единственото правилно и ефективно лечение..

Показания

Премахването на млечната жлеза се препоръчва в 97% от случаите за жени - мъжете са много по-рядко засегнати от рак на гърдата. Показанията за назначаване на мастектомия са следните заболявания:

  • Онкологична дегенерация на гръдната тъкан.
  • Саркома на жлезата.
  • Флегмонозен или гангренозен мастит.
  • Множество възли в гърдите.
  • Фиброкистозна мастопатия.

В тези случаи добре извършената операция спасява живота на жената. При мъжете мастектомията се прави при гинекомастия. Пиковата честота настъпва на 50–65 години, но пациентите в напреднала възраст също страдат от рак на гърдата - болестта може да изпревари както на 75, така и на 87 години. Колкото по-възрастна е жената, толкова по-трудна е операцията и рехабилитационният период. Подобни интервенции се извършват и при женски животни, този вид инвазия се нарича едностранна мастектомия..

Подготовка за операция

Премахването на млечните жлези се предшества от маса тестове и използването на хардуерни методи, въз основа на които лекарят заключава, че има патология, изискваща операция:

  • Изследвания на кръв и урина.
  • Мамография.
  • ЯМР на засегнатата област.
  • Вземане на биопсия.
  • ЕКГ.
  • Флуорография.

Необходим е задълбочен преглед и подробен разпит на пациента от лекуващия мамолог. Здравният работник трябва да бъде информиран за алергии към всяко лекарство или упойка, приемане на каквито и да било лекарства, включително билкови лекарства, витамини и хранителни добавки, наличие на хронични заболявания и предишни заболявания.

Две седмици преди операцията е необходимо да се лекува с антибиотици всяко възпаление, заемащо тялото, да се спре приема на лекарства, които влияят на плътността на кръвта.

Непосредствено 12 часа преди мастектомията не можете да ядете, не се препоръчва да се пие в продължение на 2 часа, предишния ден се изисква почистваща клизма. Също така трябва да се погрижите кой ще вземе пациента от болницата и ще се грижи за нея през следоперативния период..

Видове операции

Преди това операцията за отстраняване на гърдата се извършваше по единствения начин - тъканта на жлезата беше радикално изрязана заедно с всички съседни компоненти. Сега не е необходимо да се прилага методът на тотална инвазия според Halstead-Meier - разработени са по-щадящи видове интервенции:

  • Частична мастектомия.
  • Модифицирани радикални интервенции.
  • Превантивна операция.

Изборът на инвазивно проникване зависи от много фактори: стадия на заболяването, степента на неговото развитие, възраст, хормонален статус. Вземат се предвид общото състояние на тялото на пациента и периодът на настъпване на менопаузата (за пациенти в напреднала възраст).

Частична мастоектомия

Този тип се използва при жени с 1-ви и 2-ри стадий на онкологична дегенерация на гърдата, гноен мастит и мастопатия с промени във фиброзна тъкан и образуване на множество кисти. Същността на секторната интервенция е да се премахне засегнатата от болестта област на тъканите, без да се засягат съседните. Има три вида мастектомия от този тип:

  1. Лумпектомия. Туморът и малък процент тъкан се отстраняват.
  2. Сегментектомия. По-голям фрагмент от гърдата се изрязва.
  3. Квадрантектомия. Една четвърт от гърдата ще бъде премахната.

При рак на гърдата след всякакъв вид регионална ексцизия се предписва лъчетерапия. Целта му е да убие останалите патологични клетки. Но рецидиви все пак се случват - в такива случаи мамологът взема решение за радикално отстраняване на гърдата.

Радикалната мастектомия на Halstead

Този тип включва пълно отстраняване на млечната жлеза, изрязване на всички видове гръдни и аксиларни мускули, мастна тъкан под лопатката. Радикалната операция на Halstead включва изрязване на лимфните възли, зърната и кожния слой. Методът се използва за агресивни форми на рак на гърдата, ако секторната резекция не е дала резултати; използва се и за активни метастази и мускулни увреждания, като част от палиативна терапия. Този метод се използва рядко, строго според показанията, тъй като пълното изрязване понякога води до сериозни усложнения, по-специално нарушаване на движенията на раменната става.

Профилактична мастектомия

Превантивната хирургия се извършва по-рядко - необходимостта от нея възниква в случай на наследствен генетичен отказ (BRCA мутации). Известни хора са използвали този метод повече от веднъж, например, профилактична двустранна мастектомия с едновременна пластична операция е извършена от Анджелина Джоли. Обемите на хирургичната инвазия варират - извършва се с отстраняване на мускулите, зърната и увредените тъкани на дермата и без изрязване на последните две. Ако рискът от рак на гърдата е висок, тогава след профилактична резекция той се намалява с повече от 90%.

Жените с отстранена гърда прибягват до такава интервенция, така че ракът да не премине към втората млечна жлеза, защото рецидивите са често явление. По време на операцията е възможна незабавна или последваща реконструкция на млечната жлеза, като се използват импланти и собствената кожа на пациента. Това впоследствие освобождава жената от психологическия дискомфорт след едностранна или двойна мастектомия. Преди и след възстановяване гърдата изглежда така, както е показано на снимката..

Според Мадън

Най-малко травмиращият и малък по отношение на обема на инвазията е модифициран радикален метод, при който тъканите на засегнатата гърда, фасциите, частично тъканите под лопатката, подмишниците и лимфните възли се отстраняват до второ ниво. И двата вида гръдни мускули и лимфните възли тип 3 остават непокътнати. Тази техника се използва в Руската федерация в ранните етапи на откриване на рак..

Peyty мастектомия

Методът на Patey-Dyson е модифициран, щадящ метод за отстраняване на млечната жлеза, който принадлежи към групата на радикалните интервенции и включва пълното изрязване на гръдната тъкан, масата на малкия мускул и отчасти на мастната тъкан. В същото време се запазва голяма мускулна маса. Премахват се и лимфните възли от тип 1-3, но не всички, а само засегнатите от рак.

Ендоскопската мастектомия е най-новата техника за операция по отстраняване на гърдата с помощта на специален апарат. Правят се пункции в засегнатата от рак жлеза и чрез тях се отстранява необходимото количество тъкан под контрола на ендоскоп. Следователно този метод е подходящ за всякакъв вид интервенция. Пациентът е под обща анестезия, подкожната мастектомия продължава не повече от два часа. Този метод е възможен, ако ракът не е засегнал кожата на гърдата и зърното..

Следоперативен период

Ампутацията на млечната жлеза, независимо от типологията, е сложна инвазивна процедура. В болницата ще трябва да прекарате около седмица, след което пациентът ще има период на възстановяване, който продължава до 3 месеца. След мастектомия без пластична операция в стените на клиниката оперираната жена ще остане 4 дни. През първия месец се изискват посещения в стационара за редовни превръзки и прегледи.

Когато анестезията отшуми, ще започне силна болка, която продължава около 4-6 дни. През този период обикновено се предписват болкоуспокояващи. Пациентът трябва да носи дренажна система за една седмица. Тъй като понякога ви изписват у дома с тръби, прикрепени към тялото, медицинската сестра ще ви каже подробно как да се държите, за да не повредите устройството и превръзката. Можете да станете и да се придвижите малко на следващия ден след операцията. В бъдеще се препоръчва да носите корсет и компресионно бельо. В никакъв случай не трябва да вдигате тежести, да правите резки движения.

Инвалидност след инвазия се поставя, ако диагнозата, довела до мастектомията, е рак на гърдата. Интервенцията е последвана от задължителна химиотерапия и лъчетерапия, последствията от които правят жената неспособна да работи. Обикновено на пациента се назначава втората група инвалидност с повторно изследване след една година..

Ефекти

Следоперативният период не винаги протича гладко. Усложненията могат да се появят веднага или по-късно, а също така има заплаха от рецидив. Животът след мастектомия често е помрачен от психологически преживявания, съмнения относно собствената привлекателност и очакванията за потенциално увреждане. В случай на депресия ще ви е необходима помощта на психотерапевт.

Усложненията на мастектомията се появяват по-често при пациенти в напреднала възраст, пациенти с отслабена химиотерапия и затлъстяване. В рамките на 3-4 дни се отбелязват кървене и лимфорея, шевовете се разминават, наблюдават се некротични увреждания на тъканите, гнойно възпаление. По-късно се появяват фантомни болки, нарушен венозен и лимфен поток, оток, загуба на усещане, образуват се келоидни белези, движенията на крайниците са изкривени.

Пристъпите на онкологията се случват шест месеца до една година след мастектомията. Най-често те се случват, ако операцията е извършена в късните стадии на рак поради неправилна диагноза, отказ от лъчева терапия или наличие на активни метастази. След 5 години ракът може да се счита за победен.

Важно е да се следват препоръките на лекаря в края на следоперативния период. Противопоказания след инвазивна мастектомия:

  • Без секс в продължение на три месеца.
  • Не вземайте горещи вани.
  • Изключете сауни, бани.
  • Не можете да забременеете в продължение на три години.
  • Морската ваканция за 3 години е нежелана.
  • Не вдигайте тежести над 1-3 кг.
  • Пушенето, пиенето на алкохол е противопоказано.
  • Резки наклони и повдигане на ръце са изключени.

Препоръчва се диета без сол, която изключва мазни и пушени храни. Подкрепата на членовете на семейството е от решаващо значение за бързото възстановяване на оперираните.

Отзиви

„Мама беше оперирана от рак на гърдата преди 20 години. Спомените за това бяха изтрити, болестта отстъпи, тъй като мастектомията беше направена навреме и беше подкрепена от химиотерапия ".

Джулия, 45-годишна, Владивосток

„На 30 години бях диагностициран с рак на гърдата от първа степен. Предложена е мастектомия. Тя не се съгласи, докато онкологията не се разви във 2-ра степен. След операцията имаше две сесии по "химия" и радиационна интервенция. Живея след мастектомия от 7 години ".

Особености на протичането и усложненията на следоперативния период при рак на гърдата

В някои случаи радикалните операции на млечната жлеза са придружени от развитие на усложнения, най-честите от които трябва да бъдат признати като лимфорея..

Ако големите лимфни съдове могат да се визуализират и лигират (коагулират) с прецизна дисекция на лимфни възли, то това не може да се направи с малки поради липсата на тяхната директна визуализация (Bilynsky V.T., Savran V.V., 1999; Borisov A.P., 2004; Dobrenkiy M.N., Dobrenkaya E.M., 2009; Doroshenko A.V. et al., 2008; Hashemi E. et al., 2004; Agrawal A. et al., 2006; Akinci M. et al.., 2009).

Ако традиционната радикална мастектомия и радикалната резекция на млечната жлеза предполага доста често развитие на серома, тогава операцията за запазване на кожата, водеща до образуването на много по-голяма площ на повърхността на раната, ще бъде още по-сложна от лимфореята..

Това усложнение не е животозастрашаващо, а по-скоро трайно и трудно за лечение. Това значително увеличава следоперативния ден на леглото, принуждавайки клинициста да отложи започването на адювантно лечение. Продължителният лимфен поток може да доведе до развитие на възпаление и нагнояване в областта на следоперативната рана, разминаване на нейните ръбове, както и да допринесе за развитието на изразени рубцови промени в областта на операцията (Mayborodin I.V. et al., 2005).

Общоизвестно е, че 90-95% от лимфата, изтичаща от млечната жлеза, се оттича през аксиларно-субскапуларно-субклавиалния път.

Според различни автори посоченият лимфен колектор може да съдържа от 19 до 70 лимфни възли, обединени в 5 подгрупи:

• странични (външни);
• среден (централен);
• гръб (subscapularis);
• медиален (гръден кош);
• апикален (апикален).

Лимфната дисекция с пресичането на много лимфни съдове, подкожното отстраняване на гръдната тъкан и мобилизирането на големия гръден мускул с пресичането на неговата ребрена част създават предпоставките за обилен поток на лимфата в следоперативната рана. Доказано е, че използването на активен дренаж на аксиларната кухина и перипротезното пространство допълнително стимулира потока на лимфата в раната чрез създаване на отрицателно налягане в кухината..

Беше отбелязано, че по-продължителна и обилна лимфорея се наблюдава при пациенти със затлъстяване с големи млечни жлези и при такива с клинично и хистологично потвърдени метастази в регионалния колектор. Това може да се обясни с по-развита лимфна мрежа в големите млечни жлези, както и активиране на системата за фибринолиза с развитието на явления на хипокоагулация (Barsukov V.Yu. et al., 2007).

Ранни следоперативни усложнения

Ранни усложнения под формата на продължителна лимфорея са открити в 5 случая: едно наблюдение в основната и 4 в групата за сравнение. Две наблюдения са напрегнати сероми, които се появяват 7 и 12 дни след отстраняването на дренажите. В първия случай беше възможно да се постигне разрешаване на процеса чрез множество евакуации на течността с помощта на набраздена сонда. В друг случай серомата доведе до несъответствие на следоперативната рана с експозицията на импланта и след това до образуване на фистула с диаметър 6 mm в областта на следоперативния белег..

Месец по-късно, когато обемът на изтичането на раната беше 3-5 ml на ден, краищата на фистулата бяха изрязани с многократна мобилизация на големия гръден мускул, за да се изолира раната на кожата от импланта, и кожата беше зашита. Останалите три наблюдения са дългосрочно (над 15 дни) освобождаване на тъканна течност през дренажната тръба, което увеличава продължителността на болничното лечение..

За да се сведе до минимум процентът на това усложнение, бяха използвани методи за прецизна нискотравматична хирургия с електрокоагулация на всички видими лимфни съдове. Зашиването на аксиларната рана започва с налагането на 3 прекъснати шева между тъканта на страничната кожа и мастната клапа и седалищния преден мускул. Тази техника значително намалява обема на аксиларната кухина и площта на раневата повърхност със зейнали лимфни съдове, а контактът на биологичните тъкани помежду си води до активиране на тъканните фактори на кръвосъсирването и лимфната коагулация..

В допълнение, пациентите с тежка лимфорея са получавали перорално синтетичното антифибринолитично лекарство циклокапрон, което е производно на транексамова киселина ("KabiPharmacia"), 1,0 х 3 пъти на ден. Специално проучване на ефективността на това лекарство в рамките на това проучване не е проведено, но впечатлението е, че на фона на приема на циклокапрон, серомите са регресирали малко по-бързо.

Всички пациенти са подложени на активно дрениране на аксиларната и перипротезната кухини с две тръби, свързани с Y-образен съединител с вакуумно устройство ("акордеон"). Трябва да се отбележи, че това устройство не създава никакъв вакуум, максималният вакуум в контейнера е около - 0,3 ATI, но терминът е добре установен и разбираем за хирурзите.

Продължителността на клинично значимата лимфорея се оценява като интервал между деня на операцията и датата на отстраняване на дренажите. Показанието за отстраняване на дренажи се счита за дневно количество събрана лимфа не повече от 40 ml. Несъмнено дори след отстраняването на дренажите лимфореята продължава, количеството на тъканната течност може да бъде оценено чрез пробиване или евакуация с набраздена сонда, но необходимостта от този вид техники рядко възниква..

Освободената течност по правило се резорбира независимо в тъканите. Ние регистрирахме образуването на лимфна киста (капсулиран серома) само в един случай, клинично този факт не се прояви по никакъв начин и беше диагностициран с ултразвук. Обемът на кистата е 5 ml и не е от решаващо значение за по-нататъшното лечение. Обикновено продължителността на лимфореята варира от 4 до 18 дни със средна стойност от 7,2 ± 2,1 дни (табл. 3).

Таблица 3. Средна продължителност на лимфореята в зависимост от вида на реконструктивния етап на операцията

Средна продължителност на лимфорея (дни)
Подкожна мастектомия с частично мускулно покритие на импланта, n = 37Подкожна мастектомия с пълно покритие на мускулния имплант, n = 30Общо, n = 67
6,3 ± 1,9 *8,8 ± 2,3 *7,2 ± 2,1

Забележка: * - разликите са незначителни (p> 0,05)

Статистическите различия са незначителни, но има тенденция към намаляване на продължителността на лимфореята в групата пациенти с частично мускулно покритие на импланта.

Ежедневното количество течност в дренажния контейнер се е увеличило до 3 дни, след което е имало тенденция да намалява и е средно 69,4 ± 6,9 ml. Трябва да се отбележи, че през първите дни (обикновено 2-3 дни) отделянето от раната е кърваво и претърпява промени по схемата: хеморагично - сакрално - серозно. Примесването на кръв към лимфа до известна степен промени истинските съотношения на обемите на дневна лимфорея, но беше решено да се игнорира този факт при изчисляване на секретираната течност (табл. 4, 5).

Таблица 4. Среднодневно количество серозна течност в зависимост от вида на реконструктивния етап на операцията

Средно количество дневна течност (ml) И двете групи, n = 67
Подкожна мастектомия с частично мускулно покритие на импланта, n = 37Подкожна мастектомия с пълно покритие на мускулния имплант, n = 30
58,3 ± 5,7 *98,8 ± 7,2 *69,4 ± 6,9

Забележка: * - разликите са значителни (p = 0,049)

Таблица 5. Средно общо количество серозна течност в следоперативния период в зависимост от вида на реконструктивния етап на операцията

Общо количество течност (ml) И двете групи, n = 67
Подкожна мастектомия с частично мускулно покритие на импланта, n = 37Подкожна мастектомия с пълно покритие на мускулния имплант, n = 30
367,3 ± 14,6 *869,4 ± 32,2 *592,4 ± 24,8

Забележка: * - разликите са значителни (p = 0,026)

Въз основа на данните в таблици 4 и 5 може да се твърди, че поддържането на непокътнат мускул на предния мускул значително намалява както средното дневно, така и общото количество серозна течност, освободена в раната..

Трябва да се отбележи, че тези цифри се отнасят само за течност, изпускана през дренаж или рифлена сонда. При редица пациенти след края на дренажа продължава незначителна лимфорея, след което течността се резорбира в тъканите. Тази част от течността не подлежи на счетоводно отчитане..

В едно наблюдение от основната група постоянната лимфорея на 35-ия ден доведе до разминаване на ръбовете на раната и експониране на импланта, въпреки многократните опити за запечатване на раната. Имплантът трябваше да бъде отстранен и повторната реконструкция на млечната жлеза беше извършена 6 месеца по-късно, след завършване на сложното лечение.

Заздравяването на рани след отстраняване на импланта доведе до развитие на подчертан рубцов процес около раната на гърдата с образуване на плътен, прибран белег. Тази характеристика затрудни повторното мобилизиране на клапите, принуди да се изреже част от кожата с белези, което от своя страна доведе до промяна в пространствената геометрия на „кожното покритие“ на гърдата, транспониране на комплекса на зърното-ареола нагоре и странично с общо намаляване на естетическия ефект на реконструктивната хирургия.

В това наблюдение ние морфологично изследвахме стената на капсулната кухина след отстраняване на силиконовия имплант след триседмичен период от присъствието му в тъканите.

Оказа се, че стената на капсулата е макроскопски представена от неравномерно тънък, полупрозрачен, белезникав филм, през който се виждат мастната тъкан и кръвоносните съдове. Слоят, съседен на импланта, имаше груба матова повърхност. Грапавостта се дължи на обратния отпечатък на текстурата на импланта.

Микроскопски стената на капсулата е оформена от паралелни колагенови влакна. Клетъчният отговор се проявява с малък брой лимфохистиоцитни елементи. Капсулата беше представена от тънък слой хлабава съединителна тъкан, под който неравномерно лежеше слой от многопосочни колагенови влакна..

И двата слоя съдържаха значителен брой млади фибробласти с кръгли или овални ядра. Вътрешният слой на капсулата е образуван от хлабави и несвързани колагенови влакна, сред които са наблюдавани различни клетъчни елементи: малко полиморфонуклеарни левкоцити, макрофаги, плазмени клетки, фибробласти (фиг. 13).


Фигура: 13. 5 седмици след поставяне на импланта. Външният слой на капсулата. Плътна влакнеста съединителна тъкан, богата на клетъчни елементи. Оцветяване с хематоксилин и еозин. х 400

В дълбоките слоеве на стената на капсулата капилярите, венулите, вените, артериолите и артериите са разположени на групи. Много съдове бяха пълнокръвни. Инфилтратите, състоящи се от лимфоцити, хистиоцити и единични мастоцити, са разположени около съдовете на микроваскулатурата..

Елиминирането на ранните усложнения беше лесно. За маргинална некроза на кожата, чийто размер не надвишава 2,0x0,3 cm, беше проведено консервативно лечение (превръзки).

Хирургичната интервенция в обема на подкожната мастектомия с едновременна реконструкция на гърдата не повлиява времето за специално лечение на рак на гърдата, но при 5 пациенти началото на лъчетерапията в следоперативния период се забавя с 2 седмици поради елиминирането на хирургичните усложнения. В това проучване не се наблюдава нагнояване на рани, следоперативно кървене с образуване на клинично значим перипротезен хематом..

Отбелязаните ранни следоперативни усложнения при пациенти с мамопластика са представени в Таблица 6..

Таблица 6. Характер и честота на ранните следоперативни усложнения в групите пациенти с мамопластика, абс. h (%)

Тип на усложнениетоПодкожна мастектомия с частично мускулно покритие на импланта, n = 37Подкожна мастектомия с пълно мускулно покритие на импланта, n = 30Общ процент на усложнения, n = 67
Продължителна лимфорея (15-18 дни)1 (2,7 ± 2,6)4 (13,3 ± 5,8)5 (7,4 ± 3,2)
Маргинална некроза на кожния клапан1 (2,7 ± 2,6)2 (6,7 ± 4,5)3 (4,5 ± 2,5)
Диастаза (разминаване) на ръбовете на раната-2 (6,6 ± 4,5)2 (2,99 ± 2,1)
Обща сума:2 * (5,4 ± 3,7)8 * (26,7 ± 8,1)10 (14,92 ± 4,3)

Забележка. * - разликите са значителни, p = 0,013

Както се вижда от Таблица 6, ранните следоперативни усложнения са изключително редки в групата пациенти с частично мускулно покритие на импланта; те са представени (чрез 1 наблюдение) от продължителна лимфорея, маргинална кожна некроза и диастаза на ръбовете на раната. По-често се отбелязват ранни усложнения при мамопластика с пълно мускулно покритие на импланта: само 8 случая, преобладаващото усложнение на които е продължителната лимфорея (5 случая). Очевидно това усложнение се дължи на по-голямата площ на повърхността на раната по време на мобилизирането на мускулатурата на предния зъб.

Късни следоперативни усложнения

Късните следоперативни усложнения са представени от капсулна контрактура (12), шевни грануломи в белега (3), напрегнат перипротезен сером (2) и експозиция на импланти (1) (Таблица 7)..

Таблица 7. Характер и честота на късни следоперативни усложнения в групите пациенти с мамопластика, абс. h (%)

Тип на усложнениетоПодкожна мастектомия с частично мускулно покритие на импланта, n = 37Подкожна мастектомия с пълно покритие на мускулния имплант, n = 30Общ процент на усложнения, n = 67
Капсулна контрактура4 * (10,8 ± 5,8)8 * (26,6 ± 8,1)12 (17,9 ± 4,6)
Зашийте гранулома в рубца1 (2,7 ± 2,6)2 (6,7 ± 4,5)3 (4.48 ± 2.5)
Напрегнато перипротезно сиво-2 (6,7 ± 4,5)2 (2,99 ± 2,0)
Изложение на имплантацията-1 (3,3 ± 3,2)1 (1,49 ± 1,2)
Обща сума:5 ** (13,5 ± 5,5)13 ** (43,3 ±)18 (26,86 ± 5,4)

Забележка: Разликите са значителни, * - p = 0,044; ** - p = 0,005

От таблица 7 следва, че броят на късните усложнения, както по площ (4 вида срещу 2), така и по честота (13 случая срещу 5), преобладава след подкожна мастектомия с пълно мускулно покритие на импланта..

Значителен брой усложнения и при двете групи пациенти се дължат на 12 наблюдения (17,9%) на капсулна контрактура, които могат да бъдат свързани с образуването на стегнат мускулен джоб при пациенти от групата за сравнение. Според нас обаче не е много правилно да се считат за строго хирургични усложнения. Тук трябва да говорим за особеностите на протичането на следоперативния период при наличие на чуждо тяло в тялото и задължително адювантно облъчване на тъканите около него..

Капсулната контрактура е най-честото усложнение при реконструкция на гърдата или уголемяване на мамопластика със силиконови импланти (Zavavi A., Sklair M.L., Adel D.D., 2006).

Развитието на съединителнотъканна капсула около всяко чуждо тяло, което попада в тъканите на тялото, е биологично предопределен процес. Това явление е нормален и предсказуем процес, съпътстващ поставянето на силиконови импланти на гърдата в тъканта на пациента..

Фиброзна капсулна контрактура трябва да се разбира като свиване и уплътняване на фиброзната тъкан около импланта, което води до компресия, уплътняване и деформация на млечните жлези (Eisenmann-Klein, М., 1999). Трябва обаче да се прави разлика между понятията "фиброза" и "контрактура". Под фиброза се разбира удебеляване на капсулата във връзка с развитието на фиброзни тъкани на външния й слой. Тя обаче може да не изцеди импланта.

Контрактурата може да протече без изразена фиброза, но винаги е придружена от намаляване на площта на капсулата поради нейното свиване. В същото време се забелязва доста тънка, но много плътна капсула с ниско разтягане. В някои случаи тези процеси се комбинират, тогава можем да говорим за фиброзна капсулна контрактура.

Това усложнение трябва да се счита за най-малко разбрано и проучено, както и за трудно реагиращо на различни методи на лечение. Честотата на подобни капсулации достига 74%, което само по себе си води до идеята, че това не е усложнение, а състояние, типично за този вид интервенция или, според Flowers (1983), „контрактурата на хирургически създадения джоб е нормална“. По-правилно трябва да се счита преценката на Arnold (1976), че тежката капсулна контрактура е многофакторен процес, чиято поява в повечето случаи е непредсказуема..

В много трудове, посветени на увеличаващата мамопластика, има оценка на честотата на това усложнение. По този начин, Freeman et al. (1972) показват, че капсулната контрактура се среща в 25% от случаите. Други автори са на мнение за по-честа поява на контрактура: в 30% от случаите е наблюдавана от Brownstein and Owsley (1978); в 40% от случаите се наблюдава при пациенти Tebbetts J.B. (1990), който наблюдава 227 случая.

Причините за този ефект са проучени от много хора, тъй като контрактурата не само намалява резултатите от хирургическите интервенции, но и налага използването на допълнителни терапевтични мерки, включително хирургични. Нито един от предложените методи за лечение на това усложнение не дава желаните резултати за предотвратяване образуването на капсули около ендопротезата..

Наличието на чуждо тяло в човешките тъкани е основната причина за образуването на капсули. Фактът, че капсулната контрактура не се среща при всички пациенти, предполага, че заедно с наличието на чуждо тяло, развитието на усложнения се улеснява и от други фактори, които определят степента на настъпващите промени..

Фрийман (1972) смята, че оперативната технология играе водеща роля в този процес. Грубото боравене с тъкани, което причинява широко разпространени белези, може да допринесе за това усложнение. Много изследователи отбелязват следните фактори, допринасящи за образуването на капсулна контрактура: следоперативен хематом или серома, както и инфекция на раната.

Инфекцията на кухината с епидермален стрептокок, като правило, не води до остро нагнояване на раната, процесът се развива доста торпидно и може да доведе до образуването на капсулна контрактура. Съчинения (Kossovsky N. et al., 1987) от експериментален характер също показват, че инфекцията увеличава честотата на капсулната контрактура. Решаващата роля в патогенезата на това явление се приписва на имунните реакции. Резорбцията и организирането на кръвен съсирек (перипротезен хематом) също допринася за развитието на излишната фиброзна тъкан.

Значителна роля в развитието на това усложнение се приписва на самия имплант: неговата обвивка, размер и пълнител. Имплантите с гладка обвивка допринасят за развитието на контрактура много по-често, отколкото с текстурирана такава (Вишневски А.А. и др., 1987; Золтан Я., 1989; Лукомски Г.И., 1997).

В процеса на образуване на капсулна контрактура важна роля играят промените в чувствителността на тъканите към невротрансмитери (хистамин, серотонин и катехоламини). Те засягат състоянието на меките тъкани след операция, допринасяйки за възпалителен оток. Следователно, динамиката на нивото на медиатори може да се счита за маркер на възпалителния процес, който насърчава втвърдяването на тъканите в контакт с протезата с образуването на капсулна контрактура..

Въз основа на опита на водещи пластични хирурзи според литературата (Milanov N.O. et al., 2009) е разработен алгоритъм за профилактика на капсулната контрактура и ние се придържаме към него в нашата работа.

Алгоритъмът се основава на следните етапи:

1) обща профилактика (на етапа на планиране на операцията);
2) интраоперативна профилактика;
3) следоперативна профилактика.

Общата превенция трябва да включва:

1) използването на ендопротези от четвърто поколение;
2) правилен подбор на параметрите на импланта при планиране на операция (широчина на основата, височина, проекция, плътност на гела).

Интраоперативните мерки за профилактика на капсулната контрактура включват:

1) образуване на джоб с достатъчен размер за импланта;
2) прецизна хемостаза;
3) спазване на мерките за аподактичност по време на инсталирането на импланта (имплантът се изважда от опаковката непосредствено преди инсталирането).

Необходими изисквания за следоперативния период:

1) носене на поддържащо бельо в продължение на 4 седмици;
2) масаж на гърдите (кръгови движения на жлезата заедно с ендопротезата) след облекчаване на болката (21-28 дни след операцията);
3) ограничаване на физическата активност (особено свързана с повдигане на ръцете нагоре) в продължение на 12 седмици.

Що се отнася до консистенцията на възстановената млечна жлеза, трябва да се отбележи, че в проведените наблюдения тя като правило се различава от здравия орган. Намалената жлеза е по-плътна на допир, което се определя от физическите характеристики на импланта (степента на сплотеност на пълнителя), както и тежестта на капсулната контрактура.

Както бе споменато по-горе, лъчетерапията насърчава развитието на капсулна фиброза и / или капсулна констрикция; въпреки това е неприемливо да се пренебрегва този вид специално лечение, тъй като мастектомиите, запазващи кожата, изискват радиационен локо-регионален контрол в адювантен режим.

В тази работа класификацията на капсулната контрактура от J.L. Бейкър (1975). Въпреки факта, че класификацията е разработена за увеличаваща мамопластика, нейните критерии се оказват доста приложими за мастектомия, запазваща кожата..

Наличието и тежестта на капсулната контрактура се оценяват 6 месеца след операцията. Този период се дължи на процеса на съзряване на белег и капсулни тъкани. След лъчева терапия, като правило, гърдите стават по-плътни, но при някои пациенти, на фона на използването на ръчен масаж, степента на контрактура регресира. Според степента на капсулната контрактура пациентите са разпределени както следва: I степен - 7, II степен - 3 и III степен - 2 наблюдения. Не сме наблюдавали контрактури от IV степен. В нито един от случаите не е извършена открита капсулотомия, на пациентите се препоръчва само ръчен масаж и компресия на жлезата (Таблица 8).

Таблица 8. Зависимост на степента на капсулната контрактура от дебелината на мастната тъкан на клапата (n = 67)

Дебелина на влакното (см) Степен на контрактура Обща сума (%)
I (n = 7)II (n = 3)III (n = 2)
0,5-0,993-14 (6,0 ± 2,9)
1,0-1,4922-4 (6,0 ± 2,9)
1,5 и повече2114 (6,0 ± 2,9)
Обща сума7 (10,45 ± 3,75)3 (4,5 ± 3,75)2 (3,0 ± 2,0)12 (17,9 ± 4,6)

Въз основа на данните в таблица 8 може да се твърди, че развитието на капсулна контрактура не зависи от дебелината на мастната тъкан на клапата. Освен това в наличната литература няма данни за такава зависимост. Ако обаче диагнозата на капсулната контрактура се постави въз основа на субективни оценки, тогава при слабите жени степента на контрактура ще бъде надценена, а при жените с наднормено тегло тя ще бъде подценена. Тази характеристика се обяснява с амортизиращия ефект на по-дебел слой влакна, който не само прикрива истинската плътност на компресирания имплант, но и изглажда неравностите в контура на реконструираната гърда.

Идентифицирани бяха така наречените естетични усложнения, които не бяха включени в броя на хирургичните усложнения и не са значими за заздравяването на рани и за постигане на цялостния ефект от реконструктивната хирургия. Те засягат само външния вид на възстановения орган и степента на симетрия с контралатералната жлеза..

Най-честото естетическо усложнение на предложената операция е изместването нагоре и встрани на комплекса зърно-ареола (16 случая от 67). Това явление е следствие от две основни причини: сцеплението на долния гръден мускул от фиксирания голям гръден мускул и намаляването на тежестта върху кожния клапан след отстраняване на гръдната тъкан, последвано от свиване на кожата.

Тук масата на импланта е от по-малко значение, тъй като последната по никакъв начин не е свързана с кожата и в изправено положение лежи върху зоната на субмамарната гънка, а мастно-кожният клапан се плъзга свободно по повърхността му и поставя комплекса зърно-ареола в точката на баланс на силите. За съжаление в някои случаи тази точка се оказа малко по-висока от желаната, което доведе до намаляване на естетическия ефект..

В два случая изместването нагоре на зърно-ареолния комплекс се дължи на принудителното изрязване на хоризонтални кожни островчета в надреоларната зона. Ексцизията на кожата е продиктувана от изискванията на онкологичната радикалност - в единия случай ексцизия на областта на постоперативната рана (предишна лумпектомия, извършена в друга институция), а в другия - зоната на кожна умбилизация.

В два случая имплантът е изместен странично поради несъответствие между размерите на последния и образуваната тъканна кухина след отстраняване на жлезистата тъкан. Преди операцията, по време на планирането на интервенцията, е невъзможно точно да се предвидят истинските размери на кухината, които ще се образуват след отстраняването на тъканта на жлезата.

Като правило те леко надвишават обема на отстранената млечна жлеза поради дисекция на връзките на Купър и последващо разтягане на кожата. В този случай възниква парадоксална ситуация, когато имплантът, който съвсем точно отговаря на обема на отстранената жлеза, изведнъж се оказва недостатъчно обемен за получената кухина. Този ефект е по-изразен сред млечните жлези с намален тонус (инволюция след лактация, придружена от мастоптоза или "намален тонус на гърдата").

Имплантът, попадайки в легло, по-голямо от необходимия размер, може да бъде изместен. По правило изместването става странично, към по-меките тъкани и под натиска на мобилизирания голям гръден мускул. В този случай има прекомерно запълване на страничните части на жлезата и недостатъчно запълване на медиалната (парастернална).

За да се сведе до минимум този проблем, беше предложено да се инсталират импланти с очевидно по-големи линейни размери, отколкото се изисква от първоначалната клинична ситуация. В този случай се получава орган, който е естетически по-съвършен от здравия, но размерите му са малко по-големи от контралатералната жлеза. Този проблем може да бъде решен чрез увеличаване на здрава жлеза с инсталиране на малък по размер силиконов имплант или липофилинг (автолипотрансплантация). Всички жени обаче бяха доволни от резултата и отказаха да извършат симетризираща операция..

По този начин, предложеният метод за частично покриване на импланта с мускули е намалил броя както на ранни, така и на късни следоперативни усложнения. Капсулната контрактура е често усложнение на тази операция и последващо лъчелечение, но естетическите и функционални резултати от лечението по правило удовлетворяват повечето пациенти. Тежестта на подкожния мастен слой на млечната жлеза не влияе върху развитието на капсулна контрактура, но до известна степен неутрализира отрицателния ефект на последната върху формата и консистенцията на органа..

Статии За Левкемия